Un risque inattendu d’embolie pulmonaire lié au A/H1N1v

COMMENT ET EN QUOI l’infection grippale A/H1N1v est-elle différente de la grippe saisonnière ? À cette question qui fait le tour de la planète depuis quelques mois, des radiologues de l’université du Michigan viennent apporter quelques réponses sur le volet de l’imagerie médicale. Si la radiographie pulmonaire est normale dans plus de la moitié des cas de grippe A/H1N1v, dans les formes graves définies par un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA), il semble bel et bien exister une atteinte broncho-alvéolaire extensive bilatérale. Mais beaucoup plus surprenant, ces patients atteints de formes particulièrement graves seraient à risque d’embolie pulmonaire, ce qui n’avait jamais été décrit dans la grippe saisonnière. L’équipe du Dr Prachi Agarwal a analysé les clichés pulmonaires de patients ayant consulté entre mai et fin juillet 2008 pour une infection grippale A/H1N1v à l’hôpital du Michigan. Les données d’imagerie pulmonaire étaient constituées de radiographies et de TDM avec injection de produit de contraste.

Plages de condensation.

Sur l’ensemble des 222 patients ayant consulté pour grippe A/H1N1v, seuls les 66 patients (30 %) ayant passé une imagerie ont été retenus dans la population d’étude. Deux groupes ont été constitués selon la gravité de l’infection, le premier étant composé des cas graves admis en réanimation avec ventilation mécanique (n = 14), le second des formes plus modérées (n = 52). Dans cette étude, les radiographies initiales ont été analysées sur les images existantes (condensation, images en verre dépoli, nodules, réticulation), la distribution et l’extension lésionnelle. Quant aux scanners pulmonaires (n = 15), les mêmes critères étaient étudiés, ainsi que l’existence d’embols pulmonaires après injection de produit de contraste.

Tous stades de sévérité confondus, les clichés initiaux étaient le plus souvent normaux (38/66 ; 58 %). Quand le premier groupe était analysé isolément, il existait des anomalies dès les premières radiographies chez tous les sujets. Ces patients étaient le plus souvent de sexe masculin, un peu plus âgés en moyenne (43,5 ans contre 22,1 dans le second groupe). Les images anormales les plus fréquentes étaient dans la moitié des cas à type de condensations en plage (14/28 ; 50 %), le plus souvent dans les lobes inférieurs (20/28 ; 71 %) et médians (20/28 ; 50 %). L’atteinte était extensive, touchant 3 zones pulmonaires ou plus, à 93 % (13/14) dans le premier groupe versus 9,6 % (5/52) dans le second. Une embolie pulmonaire a été constatée chez 5/14 (36 %) sujets du premier groupe, proximale dans un cas, lobaire dans un autre, segmentaire ou sous-segmentaire pour les trois restants.

À signaler dans le même numéro de l’« American Journal of Roentgenology », la description d’un cas clinique par Daniel Mollura et coll., qui vient corroborer ces données radiographiques. Cette équipe de Béthesda souligne de plus l’importance des lésions radiographiques dans les formes graves, permettant parfois de suspecter un diagnostic malgré des prélèvements nasopharyngés initialement faux négatifs. Quant à la description du risque d’embolie pulmonaire, elle est très surprenante, puisqu’une telle complication n’avait jamais été rapportée pour les autres virus grippaux. Peut-être secondaire à un état d’hypercoagulabilité particulier aux formes graves, selon les auteurs, ce risque embolique devrait être connu des cliniciens, afin d’être recherché par injection de produit de contraste au cours du TDM pulmonaire.

American Journal of Roentgenology, 193, décembre 2009.