Une actualisation dorénavant annuelle

LA SOCIÉTÉ DE PNEUMOLOGIE de Langue Française (SPLF) a publié en 1997 des recommandations pour le diagnostic et la prise en charge de la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO). À la lumière des publications récentes, même si beaucoup de ces recommandations demeuraient valides, il était apparu nécessaire de les actualiser en 2003 (1). Une mise à jour a été de nouveau très récemment effectuée à la lecture de nouvelles données. Mais, en raison de la rapidité d’évolution des idées, des concepts et des innovations thérapeutiques ainsi que des recommandations internationales (2), la SPLF a décidé de rendre dorénavant annuelle la mise à jour de ces recommandations. La SPLF a également souhaité réviser les définitions et les classifications de la maladie, ainsi que certains des aspects de la prise en charge pharmacologique et de la réhabilitation (3). D’autres thèmes seront révisés l’an prochain, mais incluront de nouveaux les aspects thérapeutiques. La BPCO est classiquement définie comme une maladie chronique d’origine principalement tabagique, même si d’autres étiologies sont de mieux en mieux identifiées. Elle est caractérisée par une diminution incomplètement réversible des débits aériens. Son évolution, lentement progressive, est émaillée d’exacerbations, nommées décompensations lorsqu’elles peuvent mettre en jeu le pronostic vital.

La révision tiendra compte de deux essais cliniques récents.

La prise en charge a également été reconsidérée à la lumière de données récentes, en particulier des résultats des études TORCH et UPLIFT.

L’étude TORCH (TOward a Revolution in COPD Health), contrôlée à double insu contre placebo, est le plus grand essai interventionnel réalisé dans la BPCO. Plus de 6 000 patients issus de 42 pays ont été inclus. La durée du suivi a été de 3 ans. L’objectif était d’étudier les effets de l'association fixe de salmétérol, un bêta-2 mimétique de longue durée d'action, et de propionate de fluticasone, un corticostéroïde, sur la mortalité générale dans la BPCO. Les résultats de cette étude ambitieuse avaient mis en évidence une réduction du risque de décès de 17,5 %, qui n’atteignait pas la significativité statistique (p = 0,052). Par ailleurs, l’association fixe a un effet significatif sur la qualité de vie, l’amélioration de la fonction respiratoire et la diminution de fréquence des exacerbations. Elle a été bien tolérée, hormis un excès de risque d’événements qualifiés de pneumonies, non strictement définis, et non accompagnés d’un excès de décès ou d’exacerbations. Selon de nouveaux résultats publiés en 2008 (4), le taux ajusté du déclin de la fonction pulmonaire a été de 39 ml/an chez les sujets sous association salmétérol-fluticasone et de 42 ml/an pour chacun des composés pris isolément, toutes ces valeurs étant statistiquement différentes du déclin sous placebo, qui s’était établi à 55 ml/an.

L’étude UPLIFT (Understanding Potential Long-term Impacts on Function with Tiotropium) est une étude internationale randomisée multicentrique, d’une durée de 4 ans, contrôlée en double aveugle contre placebo (5). Au total, 5 993 patients ont été inclus. Au terme du suivi, il n’a pas été montré que l’adjonction de tiotropium ralentit le déclin du VEMS avant et après bronchodilatation. Un tel effet a cependant été noté chez les patients stade GOLD 2 et chez ceux qui ne recevaient ni corticothérapie inhalée, ni bêta2 agonistes de longue durée d’action. Les auteurs de l’article précisent par ailleurs que la prise de tiotropium a été associée à une amélioration de la fonction pulmonaire et de la qualité de vie, à une réduction des exacerbations et des hospitalisations liées aux exacerbations et, enfin, à une réduction du risque d'insuffisance respiratoire et une baisse de la morbidité globale et cardiaque.

Sevrage tabagique, réhabilitation.

Les nouvelles recommandations continuent bien entendu d’insister sur le sevrage tabagique, seule mesure susceptible d’interrompre la progression de l’obstruction bronchique et de retarder l’apparition de l’insuffisance respiratoire. La réhabilitation respiratoire, qui avait fait l’objet de recommandations spécifiques en 2005 (3), est également un élément majeur de prise en charge dont l’importance capitale a été soulignée.

D’après un entretien avec le Pr Gérard Huchon, président du Comité national contre les maladies respiratoires (CNMR), Hôtel-Dieu, Paris.

(1) Société de pneumologie de langue française. Recommandations pour la prise en charge de la BPCO. Rev Mal Respir 2003;20(3 Pt 2):S5-68.

(2) Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated November 2008. www.goldcopd.com.

(3) Société de Pneumologie de Langue Française. Recommandations sur la réhabilitation du malade atteint de BPCO. Rev Mal Respir 2005;22(5 Pt 3):7S8-7S14.

(4) Celli BR, et al. Effect of pharmacotherapy on rate of decline of lung function in chronic obstructive pulmonary disease : results from the TORCH study. Am J Respir Crit Care Med 2008;178(4):332-8.

(5) Tashkin DP, et al. UPLIFT Study Investigators. A 4-year trial of tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2008;359:1543-54.