Rétablir une juste lecture des recommandations

L’OARSI a évalué les différents traitements pharmacologiques (scores de risque et d’efficacité de 1 à 10) et les a classés selon trois catégories : « appropriate, uncertain, not appropriate » (1). « Il est très clairement expliqué dans les recommandations ce à quoi correspond chaque catégorie ».

Ainsi, la catégorie « uncertain » ne doit pas être considérée comme une recommandation négative ou visant à exclure l’utilisation d’une thérapie ; ce terme souligne le rôle de l'interaction entre le médecin traitant et son patient pour déterminer si le traitement est indiqué en fonction des caractéristiques individuelles du patient, de ses comorbidités et de ses préférences.
«Une lecture rapide des recommandations a conduit à des erreurs d’interprétation. La chondroïtine sulfate, la glucosamine, l’acide hyaluronique, les opioïdes étaient classés uncertain contre la gonarthrose. Certains confrères et la HAS en ont déduit qu’il s’agissait d’une recommandation à ne pas les utiliser, ce qui est totalement inexact et regrettable. Il s’en est suivi des déremboursements et une restriction de nos possibilités thérapeutiques », explique le Pr Rannou.

Pour l’ACR (2), le traitement initial de l’arthrose de hanche et du genou repose en première ligne thérapeutique pharmacologique sur le paracétamol à pleine dose. En 2e intention, sont indiqués les anti-inflammatoires oraux ou topiques ou les injections de corticoïdes, en respectant les précautions d’usage et sur la période la plus courte possible. Lorsque les anti-inflammatoires ne sont pas utilisables, on peut prescrire du tramadol, de la duloxétine ou de l’acide hyaluronique.
L’ACR recommande de ne pas utiliser la chondroïtine sulfate et la glucosamine.

Synthèse des 2 recommandations et curiosités

L’intérêt des anti-arthrosiques per os (chondroïtine et glucosamine) est objet de discordances entre les deux recommandations. Pour l’ACR il n’y a pas lieu de les utiliser, tandis que pour l’OARSI leur utilisation est possible, mais de façon conditionnelle.
En revanche, les 2 recommandations s'accordent sur l’intérêt de l’acide hyaluronique : l’ACR place l’acide hyaluronique en 3e ligne thérapeutique et l’OARSI se prononce pour une utilisation conditionnelle.

Le Pr Rannou conclu en rappelant l’étude comparative des traitements pharmacologiques dans la gonarthrose (3) :  « Cette network-méta-analyse de 137 études et 33 247 participants suggère que le traitement pharmacologique le plus efficace dans la gonarthrose est l’acide hyaluronique (effet taille : 0,63) et que le moins efficace est le paracétamol (effet taille le plus faible à 0,18, à la limite de la pertinence clinique). Curieusement pourtant, cette molécule est considérée par les autorités de santé comme la première ligne thérapeutique… ».

D’après un entretien avec le Pr François Rannou, hôpital Cochin

(1) McAlindon TE et al. Osteoarthr Cartil 2014;22:363-88

(2) Hochberg MC et al. Arthritis Care Res 2012;64:465-74

(3) Bannuru RR et al. Ann Intern Med 2015;162:46-54