Quoi de neuf dans le traitement endoscopique ?

LE COMITÉ lithiase de l’Association française d’urologie (CLAFU) a établi des recommandations relatives au traitement des calculs du rein et de l’uretère (1). Elles précisent que le traitement endoscopique peut faire appel à l’urétéroscopie souple, qui est une technique efficace, reproductible et peu traumatique pour le diagnostic et le traitement de certaines pathologies du haut appareil urinaire, essentiellement rein et partie proximale de l’uretère.

L’urétéroscopie souple date de la fin des années 1980. Le fibroscope utilisé a une longueur de 70 centimètres, il est de petite taille, son diamètre distal étant de l’ordre de 2,4 millimètres. Il est muni d’un canal opérateur pour le passage d’instruments, et de deux ou trois faisceaux de fibres optiques : généralement deux pour l’illumination et un pour la transmission des images vers l’unité d’endoscopie. Un levier situé sur la poignée permet d’obtenir une déflexion de 270° dans les deux sens, ventral et dorsal. Une déflexion passive peut également être obtenue en forçant la courbure de l’endoscope quand il est fléchi activement à 270°. Les amplitudes de déflexion sont limitées par l’utilisation d’instruments de gros diamètre.

Des appareils de nouvelle génération.

Des urétérorénoscopes souples dits de « nouvelle génération » ont été mis au point au début des années 2000. Ils sont caractérisés par leur miniaturisation, une plus grande finesse et une déflexion active atteignant 270°. Enfin, dernière amélioration en date, depuis les années 2006-2007 des industriels ont produit des urétérorénoscopes auxquels ils ont incorporé un capteur numérique au niveau de l’extrémité distale. Ces capteurs, comparables à ceux des appareils photographiques ou des téléphones cellulaires, sont très miniaturisés. Leur dimension n’est en effet que de 1 millimètre de côté. La qualité de l’image obtenue est exceptionnelle, sans aspect moiré, dit « en nid-d’abeilles », qui est inévitable avec les fibres optiques.

Cependant, il a été nécessaire d’augmenter le diamètre externe de ces urétérorénoscopes numériques, en raison de la taille des capteurs. Le diamètre distal de ces appareils est ainsi de l’ordre de 2,5 à 3 millimètres.

Ces instruments, qui sont flexibles et miniaturisés, sont utilisés en association avec des pinces miniatures ou, dorénavant, avec le laser Holmium (Yttrium-Aluminium-Garnet) (2). Ils ont ainsi permis d’élargir les indications de l’urétéroscopie et de proposer en première intention cette technique pour le traitement des calculs urinaires de la voie excrétrice, ainsi que pour le traitement conservateur de certaines tumeurs et pour le traitement des sténoses de la voie excrétrice. Le laser permet ainsi de casser tous les calculs, y compris les calculs de cystine ou d’oxalate de calcium monohydraté, la lumière infrarouge utilisée permettant de les chauffer pour les fragiliser. Le laser permet également de couper et de coaguler, le même outil peut donc traiter les sténoses et les hémorragies.

Un succès grandissant.

La durée d’intervention est de 45 à 60 minutes pour un calcul d’un centimètre, mais atteint trois heures pour un calcul de trois centimètres. C’est la raison pour laquelle un programme thérapeutique (« stage therapy » des Anglo-Saxons) en deux séances est proposé.

Cette technique connaît un succès grandissant en raison du prix de l’appareillage, de moins en moins cher, mais aussi de l’épidémiologie de la lithiase, leur taille moyenne étant en diminution (actuellement de l’ordre de 10 mm).

L’utilisation de l’urétéroscopie souple en Europe est globalement en retard par rapport à ce qui est pratiqué aux États-Unis où elle est employée depuis le milieu des années 1990, et la France est également en retard, en comparaison avec certains pays comme l’Allemagne ou l’Italie. Cet intérêt relativement récent en France explique que des recommandations ne soient pas encore disponibles. Par ailleurs, l’assurance- maladie n’a pas affecté cette technique de codes spécifiques permettant un remboursement officiel.

D’après un entretien avec le Pr Olivier Traxer, hôpital Tenon, Paris, responsable du Comité Lithiase de l’Association Française d’Urologie (CLAFU).

(1) Saussine C, Lechevallier E, Traxer O. Les recommandations ou guidelines de la lithiase urinaire. Progr Urol 2008;18(12):841-3.

(2) Traxer O, Lechevallier E, Saussine C. Urétéroscopie souple-laser Holmium-YAG : le matériel. Progr Urol 2008;18(12):917-28.

(3) Daudon M, et coll. Épidémiologie des lithiases urinaires. Prog Urol 2008;18(12):802-14.