Malgré l’augmentation des greffes rénales, la pénurie de greffons soulève toujours des questions médicales et éthiques difficiles quant au choix des malades qui, en l’absence d’un donneur vivant, se verront attribuer un greffon issu d’un donneur décédé. L’attribution des greffons est un processus complexe et sensible qui ne connaît pas de solution ubiquitaire ni définitive. Il varie d’un pays à l’autre en fonction des critères d’attribution et au cours du temps au gré de l’évaluation périodique des résultats.
Un système d’attribution doit répondre de manière adaptée, efficace et aussi équitable que possible aux besoins de santé des malades concernés. Pour certains malades, une solution est de leur proposer les greffons en « priorité ». C’est le cas des malades en situation d’urgence ou hyperimmunisés qui bénéficient d’une priorité, généralement à l’échelon national. Pour la grande majorité, il n’est pas possible de donner la priorité à un groupe par rapport à un autre. On doit donc réaliser un compromis entre équité, efficacité et faisabilité. Une solution efficace est de s’appuyer sur un score d’attribution.
Les objectifs du nouveau score national adulte ont été assignés en concertation avec les professionnels, les malades et les tutelles. Ils visent à optimiser l’utilisation des greffons, à améliorer l’équité et l’efficacité, à réduire les disparités géographiques et à améliorer l’accès à la greffe des jeunes adultes. Il vient compléter le score national pédiatrique en place depuis 2011. Il ne modifie pas les priorités existantes.
Les critères du nouveau score
Le nouveau score, identique pour toutes les régions, mutualise les greffons de l’ensemble du territoire national. Il prend en compte la durée d’attente sur liste et la durée de dialyse qui sont des critères d’équité. Il inclut également l’appariement HLA, car il existe une relation entre la compatibilité tissulaire, le résultat à long terme de la greffe, le risque d’immunisation et la possibilité d’une deuxième greffe en cas de rejet du greffon. Afin de ne pas exclure artificiellement de la greffe les receveurs de HLA rare, l’importance donnée à l’appariement HLA est contrebalancée par un critère d’équité qui mesure la difficulté d’accès à la greffe, basé sur le nombre potentiel de greffons bien appariés qu’un malade peut espérer. L’appariement en âge est un autre critère important d’efficacité et d’équité car il permet d’attribuer les greffons ayant une durée potentielle de fonctionnement proportionnée à l’espérance de vie du receveur. Du fait de l’augmentation de l’âge moyen des donneurs, il a fallu intégrer une fonctionnalité qui évite d’attribuer des greffons issus de donneurs plus jeunes à des receveurs un plus âgés, et ne cherche pas un appariement en âge exact mais tend à attribuer les greffons issus de donneurs un peu plus âgés à des receveurs un peu plus jeunes.
Le comportement du nouveau score varie progressivement avec l’âge du receveur.
L’agence de la biomédecine gère la liste nationale d’attente et propose les greffons aux équipes pour un malade précis. Les greffons rénaux issus d’un même donneur sont proposés :
- l’un, si l’appariement en âge n’est pas trop mauvais, au patient pris en charge par l’équipe de greffe rénale locale qui obtient le meilleur score (50 % des greffes) ;
- l’autre, en l’absence de malades prioritaires (20 % des greffes), au patient de la liste nationale d’attente (équipe locale exclue) qui obtient le meilleur score en prenant en compte les distances (30 % des greffes).
La décision d’accepter un greffon pour un patient est laissée à l’appréciation des médecins qui le prennent en charge. L’attribution finale n’est réalisée que si le cross-match est négatif.
Les simulations réalisées présagent une amélioration très significative de l’accès à la greffe des adultes jeunes, ainsi qu’une nette amélioration de l’appariement en âge et en HLA. Le nouveau score préserve les greffes préemptives, en améliorant la compatibilité HLA. On s’attend aussi à une réduction des disparités dans le taux d’accès à la greffe entre les régions et les équipes. Pour atteindre ce résultat, certaines équipes grefferont plus et d’autres moins, mais aucune équipe ne souffre d’une baisse d’activité supérieure à 15 %. Enfin, il ne devrait pas y avoir d’augmentation des déplacements des greffons.
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