JFHOD 2022

L’endoscopie métabolique, alternative à la chirurgie bariatrique ?

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Publié le 19/04/2022

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Dans l’optique de soigner les troubles métaboliques au-delà de la seule obésité, le terme de chirurgie bariatrique a glissé ces dernières années vers celui de chirurgie « métabolique », avec un foisonnement de publications en 2021 et 2022. En parallèle, le concept d’endoscopie métabolique a été développé par les gastro-entérologues, pour prendre en charge des patients moins sévères (essentiellement diabétiques de type 2 déséquilibrés, avec ou sans stéatohépatite non alcoolique (NAFLD) ou en surpoids). Comme dans la chirurgie métabolique, il s’agit soit de réduire le volume de l’estomac, soit les capacités d’absorption au niveau duodénal, mais par voie endoscopique. « L’endoscopie métabolique est une nouvelle thérapeutique mini-invasive, qui peut être envisagée en alternative ou en complément de la chirurgie », explique le Dr Arthur Berger, gastro-entérologue (CHU de Bordeaux), qui la pratique désormais régulièrement.

La technique la plus aboutie est l’endosleeve, qui repose sur le même principe que la sleeve gastrectomie chirurgicale, mais en procédant depuis « l’intérieur ». En plus de la réduction du volume du fundus, elle favorise le ralentissement de la vidange gastrique. L’efficacité semble au rendez-vous : parmi d’autres, une étude rétrospective parue en 2022 a démontré la non-infériorité de l’endosleeve comparée à la sleeve laparoscopique sur la perte de poids totale à un, deux et trois ans, d’environ 14 %. Les taux de rémission du diabète de type 2, de la dyslipidémie et de l’HTA étaient également comparables. Les preuves s’accumulent aussi concernant la NAFLD. « Globalement, l’efficacité de l’endosleeve est toutefois moindre comparé à la chirurgie conventionnelle, reconnaît le Dr Berger, la perte de poids se situant entre 15 et 20 % à un an, contre 20-30 % pour la sleeve chirurgicale et 25-35 % avec le bypass, essentiellement dû à une moindre réduction du volume gastrique. Mais l’endosleeve possède des avantages dont un taux bien inférieur de complications : moins de 1 % (abcès minimes autour des fils et résolutifs par antibiotiques) et aucun décès rapporté, contre 5 à 10 % d’évènements indésirables graves et 1 % de décès avec la chirurgie conventionnelle. » La perte de poids « est peut-être moins brutale et l’effet satiétogène moins intense comparativement à la chirurgie, mais la cible des patients n’est aussi pas la même », ajoute le Pr Geoffroy Vanbiervliet (hôpital L’Archet 2, CHU de Nice).
Au vu du volume des essais publiés (méta-analyses, études physiopathologiques prospectives, etc.), les endoscopistes estiment que l’heure est venue de s’interroger sur la place de l’endosleeve dans l’algorithme médico-chirurgical, en première ligne chez certains patients, avant même de recourir à la chirurgie. Actuellement, cette méthode restrictive endoscopique est disponible et prise en charge dans les CHU en tant que thérapeutique innovante.

Quant aux méthodes malabsorptives, comme le bypass endoscopique, expérimenté par une équipe marseillaise, et la technique plus avancée de resurfaçage de la muqueuse duodénale, elles sont encore en cours de développement.