La fréquence et l’impact considérables des hypoglycémies se précisent. Quelles en sont les implications pratiques ?
Pr Alfred Penfornis. Il faut que nous arrêtions de nous focaliser sur notre critère de sévérité des hypoglycémies et que nous interrogions systématiquement les patients sous insuline et insulinosécréteurs sur le fait qu’ils font ou non des hypoglycémies. Non pas uniquement du point de vue de la fréquence ou de la gravité, mais également du retentissement sur leur vie quotidienne. Par ailleurs, nous disposons aujourd’hui des incrétines pour éviter ces hypoglycémies sévères chez les DT2 âgés. On devrait véritablement éviter les sulfamides en particulier le glibenclamide chez les patients âgés et/ou insuffisants rénaux. Et si l’on pousse le raisonnement plus loin, on devrait aussi lever le pied au maximum chez tous les diabétiques étant donné la fréquence et le retentissement des hypoglycémies au quotidien.
Quid alors des recommandations de la HAS où les sulfamides gardent une place prioritaire ?
Pr A. P. Ce texte ne pouvait être autrement dans le sens où il intègre une dimension économique. Cependant, il faudra dépasser la simple évaluation du coût direct du traitement en incluant aussi son coût indirect par iatrogénie (hospitalisations pour hypoglycémies, chutes avec fractures…) et le coût humain. Cela dit, la HAS précise que si le prescripteur est préoccupé soit par les hypoglycémies, soit par la prise pondérale, il peut substituer aux sulfamides les inhibiteurs de la DPP-4. Or je peux effectivement être inquiet de ces deux risques chez mes patients parce qu’eux le sont. De plus, on ne peut prédire ce qu’il en sera du risque hypoglycémique ou de la prise pondérale chez un patient ni âgé, ni insuffisant rénal. Faut-il attendre qu’il fasse des hypoglycémies ou prenne du poids pour changer de stratégie ?
Une étude récente suggère l’augmentation du risque de pancréatite et de métaplasies des canaux pancréatiques sous incrétines.
L’ANSM ne remet pas pour l’instant en question leur prescription et attend le verdict de l’EMEA. Faut-il s’inquiéter ?
Pr A. P. Ce risque de pancréatite aiguë avec les incrétines est probablement réel, mais semble très faible.
À mon sens, cela ne remet pas en cause, à ce jour, l’utilisation de ces molécules utiles pour les diabétiques, notamment à fort risque hypoglycémique. Nous devons rester prudents, informer les patients vis-à-vis du risque et des signes cliniques et respecter une contre-indication de bon sens, à savoir les patients ayant un antécédent de pancréatite aiguë. Parmi les études de phase 4 sur les incrétines, SAVOR- TIMI 53 avec la saxagliptine sera la première à renseigner (congrès de l’ESC en août prochain) ce risque de pancréatite aiguë et devra le mettre en perspective avec le gain potentiel sur la morbi-mortalité cardiovasculaire suggéré dans les études de développement.
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