L’individualisation de la prise en charge des exacerbations aiguës de BPCO (EABPCO) n’est pas un vain mot dans les dernières propositions de la SPLF sur la BPCO. Pourtant, la tendance est souvent à la prescription d’un « pack thorax » associant bronchodilatateurs, corticostéroïdes inhalés (CSI), antibiotiques, etc. Une habitude trop systématique dénoncée par les experts lors du congrès.
La SPLF préconise un traitement de fond modulé par la fréquence des EABPCO privilégiant en première ligne un bronchodilatateur de longue durée d’action en monothérapie et n'envisage l'utilisation de CSI, en association au(x) bronchodilatateur(s) qu'en deuxième ou troisième ligne. Une hyperéosinophilie ≥ 2 % et/ou plus de 200 éosinophiles/µl dans les expectorations pourrait se révéler prédictive d’une bonne réponse aux CSI, mais des études prospectives sont nécessaires pour le confirmer.
L’antibiothérapie en question
Lorsque les EABPCO persistent malgré un traitement par inhalation optimal, l’azithromycine au long cours diminuerait leur fréquence via son action immuno-modulatrice, mais les effets secondaires, en particulier l’allongement du QT, la baisse de l’acuité auditive, l’augmentation des résistances aux antibiotiques demande une check-list stricte avant d’envisager sa prescription. « Pour traiter au mieux l’exacerbation, nous recherchons des biomarqueurs qui nous permettraient de mieux cerner son type, bactérienne, virale, à éosinophiles, pauci-inflammatoire, etc., mais ce ne sont encore que des pistes », regrette le Pr Pierre-Régis Burgel (Paris). L’origine infectieuse est fréquente et on pointe de plus en plus le rôle des virus, et en particulier du rhinovirus. Mais en ce qui concerne l’antibiothérapie, force est d’en rester à la purulence des expectorations pour la décision thérapeutique ; une CRP > 50 mg/l semble en faveur d’une meilleure efficacité des antibiotiques mais le dosage de
la procaltinonine n’est pas concluant.
Pas de corticoïdes systématiques
La corticothérapie systémique améliore la symptomatologie, diminue la durée d’hospitalisation, mais n’a pas d’effet sur la mortalité. Sa durée et les doses sont mal précisées, mais on s’orienterait plutôt vers de faibles doses. « Elle n’est en tout cas pas indiquée dans toutes les exacerbations et son rapport bénéfices/risques doit être bien évalué », insiste le Pr Stéphane Jouneau (Rennes). Un grand nombre d’éosinophiles dans le sang ou les expectorations pourrait correspondre à un phénotype répondant mieux aux corticoïdes, mais on manque encore là aussi de preuves.
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