C’était l’une des mesures prévues par la loi de financement de la sécurité sociale 2019. Le gouvernement envisageait de limiter l’utilisation de la mention non substituable sur les prescriptions de médicaments afin d’encourager les génériques.
Trois justifications à coder
L’arrêté définissant les nouvelles règles du jeu est paru aujourd’hui au Journal officiel pour une entrée en vigueur à compter du 1er janvier 2020. La nouvelle mesure impose désormais aux praticiens de justifier cette « non-substitution » et liste seulement trois cas où elle sera recevable. Elle sera donc possible dans le cas de médicaments à marge thérapeutique étroite, « pour assurer la stabilité de la dispensation, lorsque les patients sont effectivement stabilisés avec un médicament et à l’exclusion des phases d’adaptation du traitement », précise l’arrêté. Pour cette première justification, la liste des principes actifs concernés est la suivante : lamotrigine, pregabaline, zonisomide, lévétiracétam, topiramate, valproate de sodium, lévothyroxine, mycophénolate mofétil, buprénorphine, azathioprine, ciclosporine, évérolimus, mycophénolate sodique.
Deuxième cas de figure : pour les enfants de moins de six ans, « lorsqu’aucun médicament n’a une forme galénique adaptée et que le médicament de référence disponible permet cette administration ». Enfin, la non-substitution sera possible pour les patients présentant une contre-indication « formelle et démontrée » à un excipient à effet notoire « présent dans tous les médicaments génériques disponibles ».
Dans l’une de ces trois situations, il ne suffira plus d’écrire à la main "NS" sur l’ordonnance, mais de mentionner, de manière informatique ou à la main, à la suite de non substituable la situation médicale qui le justifie. Donc « non substituable MTE » pour le premier cas, « non substituable EFG » pour le second et « non substituable CIF » pour le troisième.
Inapplicable et inopérante
Au moment de la présentation de ces nouvelles règles, les syndicats médicaux s’étaient déjà opposés à cette réforme. « C’est un nouvel exemple de dérive bureaucratique », estime encore aujourd’hui le Dr Jean-Paul Ortiz, président de la CSMF, qui juge cette mesure « inacceptable et inapplicable ». « Cela ne correspond pas à la réalité de ce qui est nécessaire pour les patients. Chez un certain nombre d’entre eux, on ne peut pas substituer sous peine de prendre des risques majeurs d’accumulation par double prise ou d’erreur », ajoute-t-il. C’est le cas notamment pour les patients âgés polypathologiques. Pour le néphrologue, ces nouvelles réglementations ne seront donc pas appliquées par les médecins.
Imaginé à l’origine pour faire avancer la prescription de génériques, cet arrêté sera donc inopérant selon le Dr Ortiz, pour qui il faut s’y prendre autrement pour progresser sur ce terrain-là. « Il est vrai qu’aujourd’hui il existe des problèmes dans les cabinets et que nous subissons la pression des patients qui ont une perte de confiance vis-à-vis du générique. Donc faisons une campagne d’accompagnement sur ce sujet à destination des patients mais ce n’est pas avec ce genre d’arrêté que nous réglerons la question », juge-t-il, considérant que « la mention non substituable doit être de décision médicale, c’est-à-dire choisie par le seul médecin, en son âme et conscience ».
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