Des modifications des conditions d’utilisation de l’ivabradine ont été amorcées suite aux effets indésirables cardiaques observés chez les patients présentant un angor symptomatique et traités par cette molécule, selon l’ANSM. Ainsi, un électrocardiogramme (ECG) ou un enregistrement sur 24 heures de la fréquence cardiaque par Holter ECG devra être réalisé avant d’instaurer le traitement ou d’augmenter la dose. Ces examens devront être pratiqués par un cardiologue, qui devra également effectuer une réévaluation du bénéfice du traitement au moins tous les ans.
L’ivabradine (Procoralan®) est indiquée dans le traitement de l’insuffisance cardiaque chronique de classe NYHA II à IV avec dysfonction systolique, chez des patients en rythme sinusal et dont la fréquence cardiaque est supérieure ou égale à 75 bpm, et ce, en association avec le traitement standard qui comprend des bêta-bloquants, ou en cas de contre-indications ou d’intolérance à cette catégorie de médicament.
Un rapport bénéfice/risque qui reste favorable
En 2014, l’agence européenne des médicaments (EMA) avait initié une réévaluation du rapport bénéfice/risque de tous les produits contenant de l’ivabradine suite à la publication des résultats préliminaires de l’étude clinique SIGNIFY menée avec le Procoralan® chez des patients coronariens stables. Ces travaux montrent une augmentation modeste mais significative des risques combinés de décès pour des causes cardiovasculaires et d’infarctus du myocarde chez les personnes présentant un angor symptomatique traitées par cette molécule, par rapport à celles qui recevaient un placebo.
D’autre part, l’étude BEAUTIFUL, parue en 2008, incluant des patients coronariens stables, n’avait pas montré de bénéfice du médicament sur la mortalité cardiovasculaire. L’EMA avait donc conclu que le rapport bénéfice/risque des produits à base d’ivabradine demeurait favorable sous réserve du renforcement des précautions d’emploi. Par conséquent, la fréquence cardiaque doit être régulièrement contrôlée avant d’initier le traitement ou lorsqu’une augmentation de la posologie est envisagée. De même, plusieurs mesures de la fréquence cardiaque, un ECG ou un suivi par holter ECG doivent aussi être réalisés.
En outre, le Procoralan® fait l’objet d’un suivi national de pharmacovigilance en France. Les dernières données indiquaient un niveau de prescription qui restait élevé au regard de la part de la population susceptible d’être concernée. Aussi, afin de réduire le risque d’effet indésirable cardiaque, l’ANSM a réservé la prescription initiale annuelle de ce type de médicament au cardiologue. Celui-ci devra réévaluer le traitement a minima tous les ans ou à chaque augmentation de la dose, ceci nécessitant de disposer d’examens complémentaires. En revanche, dans l’intervalle, le traitement pourra être renouvelé par le généraliste.
De nombreuses précautions d’emploi
L’agence tient à rappeler les précautions indispensable à l'instauration ou au suivi des patients sous ivabradine :
- de disposer de plusieurs mesures de la fréquence cardiaque et de réaliser un électrocardiogramme (ECG) ou un enregistrement sur 24 heures de la fréquence cardiaque par Holter ECG, pour déterminer la fréquence cardiaque de repos, avant d’instaurer un traitement par Procoralan® ou d’augmenter la dose.
- de réaliser une surveillance clinique régulière de façon à rechercher la survenue d’une bradycardie, symptomatique ou non, ainsi qu’à dépister la survenue d’une fibrillation atriale. Cette surveillance inclura si besoin un ECG en cas de signes cliniques tels que : exacerbation de l’angor, palpitations ou pouls irrégulier.
- d’interrompre le traitement en cas de survenue de FA ou si les symptômes de l’angor ne s’améliorent pas dans les trois mois.
- l’ivabradine, dans son indication dans l’angor stable chronique, est uniquement un traitement symptomatique. Aucun bénéfice sur la prévention de la survenue d’infarctus du myocarde ou la réduction de la mortalité de cause cardiovasculaire ne peut être attendu.
- concernant les posologies : la dose d’initiation ne doit pas dépasser 5 mg deux fois par jour.
- si le patient reste symptomatique après 3 ou 4 semaines de traitement et que la dose initiale est bien tolérée et si la fréquence cardiaque reste supérieure à 60 battements par minute, la posologie peut être augmentée jusqu’à 7,5 mg deux fois par jour. La posologie de 7,5 mg deux fois par jour ne doit pas être dépassée.
- l’utilisation concomitante de l’ivabradine avec du diltiazem ou du vérapamil est contre-indiquée.
- la consommation de jus de pamplemousse doit être évitée lors d’un traitement par ivabradine.
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