Douleurs chroniques post-opératoires : un livre blanc pour optimiser la prise en charge

« La douleur chronique postopératoire est une pathologie fréquente dont l’incidence est d’environ 20-30 % et représente 20 % des consultations en Centre de la douleur », souligne en préambule le Livre blanc de la Société française d’étude et de traitement de la douleur (SFETD) et de la Société française d’anesthésie et de réanimation (SFAR)*. Environ 10 millions d’interventions chirurgicales sont effectuées chaque année en France. Avec – pour chacune d’entre elles, le risque de douleur post-opératoire et de sa chronicisation. Ce Livre blanc qui est une synthèse de recommandations de bonne pratique pour la prévention et la prise en charge des douleurs chroniques post-opératoires, et qui avait été présenté en janvier dernier lors du congrès de la SFETD, vient d'être mis en ligne (10 mai).

La douleur chronicisée post-chirurgicale (DCPC) concerne tous les types de chirurgies et des patients de tout âge. Cependant, certaines interventions comportent un risque accru de DCPC (même si ces interventions sont aujourd’hui fréquentes et bien codifiées). « Réputée chirurgie de routine et chirurgie de surface non délabrante, la cure de hernie inguinale est emblématique du risque de DCPC avec une incidence avoisinant 10 % ou plus dans la littérature », indique le Livre blanc. Après cette chirurgie - par exemple, des douleurs peuvent être généralement de deux types : nociceptives (inflammatoires, par conflit avec un matériel exogène) et neuropathiques (les plus invalidantes liées à des nerfs lésés lors de l’intervention).

De multiples facteurs de risque

De façon globale, dans la pratique clinique, on distingue généralement trois problématiques spécifiques : une douleur post-opératoire anormalement prolongée ou insuffisamment traitée ; la survenue de complications post-opératoires ; et la prescription inappropriée ou indûment prolongée d’antalgiques opioïdes.
Les facteurs de risque de DCPC relèvent de très nombreux paramètres, chirurgicaux bien sûr, mais aussi liés au patient lui-même avec des déterminants génétiques, épigénétiques… mais encore une vulnérabilité psychologique qui peut déjà être évaluée avant l’intervention. Pour certains patients, une prise en charge psychologique spécifique peut même être envisagée en pré-opératoire.

En médecine de ville

Pour les praticiens de ville, différentes actions peuvent être conduites, comme d’engager un dépistage précoce post-opératoire des patients les plus susceptibles de développer une DCPC. Ainsi, « la douleur neuropathique postopératoire est fréquente, mais souvent méconnue et mal diagnostiquée en médecine de ville », constate les auteurs du Livre blanc. Pourtant, l’examen clinique est généralement suffisant en s’aidant en particulier d’outils de dépistage comme le questionnaire DN4 composé de 10 items. « Les traitements médicamenteux systémiques de la DCPC neuropathique reposent sur différentes classes thérapeutiques : les antidépresseurs tricycliques ou les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline et / ou les antiépileptiques gabaergiques. En première intention, un traitement en monothérapie est prescrit » souligne ce document qui ajoute qu’une douleur neuropathique post-traumatique peut aussi être prise en charge par des topiques d’anesthésiques locaux, la toxine botulique ou des patchs de capsaïcine.

Pour apporter des réponses concrètes, le Livre blanc comporte 25 fiches pratiques, allant de l’accompagnement psychologique, aux douleurs chroniques de la chirurgie mammaire… à la chronicisation douloureuse : signaux d’alerte précoces et tardifs.

*avec la participation de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique (SOFCOT), la Société française de chirurgie thoracique et cardio-vasclaire (SFCTCV), l'Association française de chirurgie (AFC) et le soutien financier de Grünenthal.