Deux protocoles encourageants de vaccin VHB chez les sujets VIH +

LA CO??NFECTION VIH-VHB (virus de l’hépatite B) est assortie d’un risque accru de morbidité hépatique et de mortalité. Comme les deux virus utilisent les même voies de transmission, le taux de coïnfection est élevé. En suivant les recommandations, tous les patients VIH + qui sont négatifs pour les marqueurs du VHB doivent être vaccinés. Mais l’immunogénicité du vaccin anti-VHB chez les adultes séropositifs pour le VIH n’est pas bonne, entre 17,5 % et 72 %, moindre que chez les individus non VIH + chez qui elle est proche de 90 %.

Un travail de l’ANRS.

Des programmes alternatifs sont donc à l’étude. L’Agence Nationale de Recherche sur le Sida et les hépatites virales (ANRS) française publie dans le « JAMA » l’étude HB03 VIHVAC-B, étude randomisée destinée à comparer, sur les plans de l’immunogénicité et de la tolérance : premièrement le calendrier standard (3 injections IM) de vaccination contre l’hépatite B ; deuxièmement 4 injections double dose en intramusculaire, troisièmement 4 injections de doses réduites par voie intradermique.

Des travaux antérieurs avaient suggéré que la voie intradermique pourrait permettre d’obtenir des réponses accrues aux antigènes de HBV.

Dans 33 centres français, des adultes séropositifs pour le VIH mais séronégatifs pour le VHB et avec des CD4 supérieurs à 200 unités par microlitre ont été inclus.

Les patients ont reçu :

- soit 3 injections IM du vaccin à la dose standard (20 µg) aux semaines 0, 4 et 24 ;

- soit 4 injections IM de doses doubles (40 µg) aux semaines 0, 4, 8 et 24 ;

- soit 4 injections intradermiques de doses basses du vaccin (4 µg) aux semaines 0, 4, 8 et 24.

Au total, 337 patients ont été randomisés dans les trois groupes. Le pourcentage de répondeurs à la semaine 28, définis comme présentant un taux d’au moins 10  mUI/ml d’anticorps anti-HBs (antigène de surface) à la semaine 28, a été pris en compte.

Taux de séroconversion élevé.

Au total, on observe une augmentation significative du taux de réponse chez les patients qui ont reçu les 4 doses intramusculaires de 40 µg, comparativement au programme conventionnel : 82 % versus 65 %. De plus, avec ce programme, un taux de séroconversion élevé - 72 % - est obtenu dès 12 semaines.

La proportion de répondeurs à la semaine 28 avec le programme 4 injections de 4 µg en intradermique est également plus élevée, par comparaison avec l’immunisation standard : 77 % contre 65 %.

« Avec le programme de 4 injections de 40 µg en intramusculaire, nous avons observé que les titres protecteurs anti-Hbs ont été obtenus plus rapidement qu’avec le programme standard de 20 µg en IM. »

Avec le régime standard, les réponses à l’immunisation se réduisent avec l’âge. Il est intéressant de noter que le protocole alternatif par voie I. M. testé est à même de surmonter cette limite, car les taux élevés d’immunisation ont été obtenus indépendamment de l’âge.

La voie intradermique a été testée par ailleurs dans quelques études cliniques, en particulier chez des patients en dialyse qui ont des réponses infra-optimales au vaccin HBV.

Par cette voie également, les réponses obtenues sont indépendantes de l’âge. Les résultats montrent donc que la voie intradermique peut permettre de réduire les doses d’antigènes, comparativement à la voie intramusculaire. De nouvelles méthodes de délivrance en intradermique sont d’ailleurs à l’étude, comme les micro-injections ou les systèmes sans aiguilles.

JAMA, 13 avril 2011, vol. 305, n° 14, p. 1432-1440.