L’utilisation du THM s’est effondrée en France dans les années qui ont suivi cette publication (ce d’autant que l’ANSM a publié en 2006 des recommandations d’utilisation de celui-ci assez restrictives !) avec une diminution de 75 % du nombre de femmes traitées. Dans la dernière enquête réalisée par le Groupe d’étude sur la ménopause et le vieillissement hormonal (GEMVi) en 2013, seules 8 % des femmes en début de ménopause prennent un THM.
Parallèlement, le nombre d’actes de dépistage de l’ostéoporose a considérablement diminué (diminution du nombre de densitométries osseuses de 6 % par an) et le nombre de fractures a augmenté : dans une vaste étude de cohorte réalisée aux États-Unis (1), il existe une augmentation significative de toutes les fractures touchant les sites riches en os trabéculaire (poignet, côtes, vertèbres) avec, par exemple, une augmentation de 43 % de l’incidence des fractures du poignet dans les années 2004-2005 par rapport aux années 2000 – 2001.
Où en sommes-nous en 2016 ?
Tout d’abord, les effets délétères du THM ont été largement remis en cause. Il est actuellement clair que cette balance bénéfice/risque négative est surtout le fait d’un THM donné à distance de la ménopause, chez des femmes âgées et à haut risque cardio-vasculaire, avec des molécules qui ne sont pas celles données en Europe.
En ce qui concerne le risque coronarien, il a été bien montré qu’il existait un concept de fenêtre thérapeutique et que le traitement ne doit pas être commencé plus de 10 ans après la ménopause, au stade d’instabilité de la plaque athéromateuse. Le rôle de la nature du progestatif a également bien été mis en évidence.
Le risque thromboembolique veineux est dépendant de la voie d’administration des estrogènes (la voie transdermique est à privilégier) et de la nature du progestatif. Quant au risque de cancer du sein, il dépend de la nature de l’estrogène et du progestatif mais également de la durée du traitement : l’étude E3N de la MGEN, conduite de 1990 à 2002, a montré que, avec les estrogènes seuls (17 bêta-œstradiol), le risque relatif de cancer du sein était de 1,29 mais que, avec les estrogènes et la progestérone micronisée, le risque relatif revenait à 1. Mais il s’agit d’une étude d’observation. L’étude cas-témoins de Cordina-Duverger, menée en 2013, a montré l’intérêt de l’association estrogène – progestérone naturelle micronisée. Toutefois, le risque de cancer du sein augmente avec l’allongement de la durée de traitement. Un consensus a été publié en 2013 par l’International Menopause Society (2) : le THM est le traitement le plus efficace des symptômes climatériques de la ménopause à tout âge mais le rapport bénéfice risque est meilleur avant 60 ans ou moins de 10 ans après la ménopause. Il est utile dans la prévention du risque de fracture chez les femmes avant 60 ans ou moins de 10 ans après la ménopause. Toutefois, les recommandations françaises n’ont pas été modifiées depuis 2006 et, en particulier, il n’y a pas eu de modification en fonction des molécules et des voies d’administration.
Le GEMVi a pris position sur quatre points importants : il faut respecter la fenêtre d’intervention et éviter de débuter le THM après 10 ans de ménopause. Il faut utiliser de préférence les hormones bio identiques (estradiol 17 bêta, progestérone ou dydrogestérone), privilégier la voie parentérale pour les estrogènes, adapter les posologies et la durée du traitement à l’objectif recherché (qualité de vie, ostéoporose).
(2) Climacteric et Maturitas, avril 2013
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