Faut-il réanimer un arrêt cardiaque de la même façon que l'on soit à l'hôpital ou en dehors ? C'est peut-être l'explication aux deux études étonnantes publiées dans le « BMJ » sur la prise en charge intra-hospitalière de l'arrêt cardiaque aux États-Unis, comme le suggèrent les auteurs.
Des spécialistes de l'American Heart Association (AHA) révèlent leur troublante analyse d'un vaste registre américain, le Get With The Guidelines-Resuscitation Registry (GWTG-R). Ce dernier avait été constitué à leur initiative suite au consensus international de 2005 qui avait la volonté de changer sensiblement les pratiques. Ce consensus, adopté également en France, vise à simplifier la réanimation cardio-pulmonaire et à faire la part belle au massage cardiaque.
Un consensus clef mené par l'AHA
Selon les données du GTWG-R, les nouvelles recommandations émises pour les rythmes choquables (fibrillation ventriculaire FV, tachycardie ventriculaire TV) peinent à s'implanter à l'hôpital aux États-Unis. Les pratiques restent interventionnistes en faisant appel plus vite aux vasoconstricteurs et à la défibrillation. L'une des études va plus loin en suggérant que le changement de séquence des chocs électriques externes (CEE) ne serait pas forcément la stratégie optimale à l'hôpital.
Le consensus de 2005 met le massage cardiaque en première ligne, quel que soit le public. Il est clairement indiqué que la réanimation cardio-pulmonaire (RCP) commence par le massage cardiaque et non la ventilation. Le rapport entre compressions thoraciques et insufflations est modifié, passant de 15/2 à 30/2.
La séquence de la défibrillation en question
Pour les rythmes choquables, si le premier CEE doit être administré dès que possible, le consensus introduit la notion qu'il doit être suivi immédiatement de 2 minutes de RCP avec massage cardiaque avant le 2e CEE. Jusqu'alors, une salve de trois chocs était délivrée en cas de FV, et en l'absence de succès, un 2e choc était donné à 1 minute.
La première étude, dirigée par le Dr Steven Bradley et menée à partir des données de 2733 patients en arrêt cardiaque dans 172 centres américains montre qu'il y a bien eu une augmentation de la procédure avec 2e choc différé, de l'ordre du doublement. L'adoption est lente, puisque le taux est passé de 25 % en 2004 à 50 % en 2012.
Une situation claire mais alarmante pour l'adrénaline
Quant à la 2e publication du « BMJ » consacrée au moment d'administration de l'adrénaline dans les arrêts cardiaques avec rythme choquable, au moins les choses sont claires et concordantes avec le consensus de 2005. Menée à partir du même registre, chez plus de 3 000 patients en arrêt cardiaque dans plus de 300 centres, l'étude dirigée par le Dr Lars Andersen révèle que l'administration précoce d'adrénaline (moins de minutes après le 1er CEE) retrouve un plus mauvais pronostic que ce qui est conseillé. Ce qui est alarmant, c'est que l'administration précoce du vasoconstricteur reste réalisée dans plus de la moitié des cas.
Dans un éditorial, deux cardiologues britanniques estiment que ces résultats doivent être pris avec précaution. Même si le registre a pour lui le fait de collecter les données de plus de 300 centres, il s'agit d'études observationnelles, dont les résultats peuvent être soumis à différents biais, malgré la correction par le score de propension.
Si les auteurs du GTWG-R de l'AHA concluent à réexaminer le bien-fondé de ne pas recommander un 2e CEE précoce en milieu hospitalier, les éditorialistes s'inquiètent de l'ampleur de la non-adhérence au consensus et appellent la communauté médicale à confronter ses pratiques aux dernières recommandations.
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