LES GÉNÉRALISTES présents reconnaissent avoir du mal à gérer les nombreux nouveaux vaccins, d’autant que les maladies infectieuses sont beaucoup plus rares. Cela s’applique parfaitement aux infections invasives à méningocoque (IIM) dont l’incidence est de l’ordre de 1 pour 100 000. Une petite minorité des généralistes ont été confrontés à un purpura fulminans, mais ils s’en souviennent, ce que comprend fort bien le Dr Minodier.
Les cas cliniques présentés sont en effet impressionnants : des enfants que l’on voit avec une fièvre banale et qui vont bien, que l’on revoit quelques heures plus tard avec un purpura extensif et nécrotique et souvent un choc septique parfois mortel. Une urgence majeure, la réanimation ne permettant pas toujours de juguler cette évolution foudroyante et chez les patients qui survivent, l’importance des nécroses impose souvent l’amputation.
Face à cette terrible menace, il n’existe pas de véritable prévention, hormis le vaccin (surtout pas l’antibiothérapie systématique, même si l’IIM se développe souvent au décours d’une virose et, en particulier d’un épisode grippal).
Tout ce que l’on peut faire c’est le dépistage le plus précoce possible, à partir de petits signes cliniques : raideur méningée bien sûr (mais celle-ci est presque toujours absente dans le purpura fulminans) : douleurs dans les jambes, petite éruption fugace, malaise bien particulier survenant dans un contexte fébrile.
Le rationnel d’une vaccination généralisée contre le méningocoque C.
L’existence de telles complications doit conduire à proposer la vaccination conjuguée antiméningococcique C à toutes les familles estime le Dr Minodier : d’autant que si le sérogroupe C n’est pas le plus fréquent en France (25-30 %) il est responsable des infections les plus graves. La mortalité est de 19 % contre 10 % avec le sérogroupe B, le taux des purpura fulminans est de 39 % (versus 26 %) et, chez les survivants les séquelles sont plus fréquentes qu’il s’agisse notamment des cicatrices (11,5 % versus 1,2 %) et des amputations (4,6 % versus 0,6%) (2).
Ce constat a conduit le Haut Conseil de Santé Publique à recommander la vaccination systématique des nourrissons à partir de l’âge de 12 mois avec une seule dose de vaccin méningococcique conjugué du groupe C, avec un rattrapage (avec le même protocole), jusqu’à 24 ans. Contrairement à ce qui a été décidé dans des pays à forte incidence, comme le Royaume-Uni, la vaccination n’est pas préconisée avant l’âge d’un an (elle nécessite deux injections).
De fait, 13 pays européens ont déjà généralisé la vaccination depuis plusieurs années, une expérience qui s’est avérée très concluante. Au Royaume-Uni, l’incidence est passée de 1,84 à 0,053/100 000 habitants entre 1999 et 2006, une tendance semblable étant observée dans les autres pays. A contrario, en France, l’incidence a augmenté : passant de 0,164 à 0,278 en 2006.
Plus important encore, les données collectées en Royaume-Uni et aux Pays-Bas mettent en évidence une diminution de l’incidence dans la population générale, chez les nourrissons de moins de 3 mois et chez les adultes de plus de 25 ans qui ne sont pas vaccinés. L’effet « altruiste » de la vaccination joue donc pleinement pour une pathologie où l’on compte environ 10 % de porteurs sains dans la population, ce qui favorise les transmissions et l’éclosion d’IIM au décours d’une virose.
De plus, les trois vaccins conjugués disponibles se sont avérés parfaitement tolérés et l’on n’a pas observé de switch capsulaire favorisant le remplacement du serogroupe C par le B.
Toutes ces données conduisent à proposer la vaccination à toutes les familles et cela jusqu’à l’âge de 24 ans. Le Dr Minodier insiste sur le mot proposer et d’une façon générale, il pense qu’on va assister à une disparition progressive des vaccinations obligatoires. C’est en effet au patient ou à sa famille de prendre la décision, après une information médicale, a contrario, ne pas informer pourrait avoir des conséquences médico-légales évidentes s’il survient un purpura fulminans ou une méningite, avec les conséquences dramatiques que l’on sait.
(1) Réunion organisée avec le soutien institutionnel des laboratoires Pfizer.
(2) De plus, on ne dispose pas pour l’instant de vaccin conjugué contre le serogroupe B (il y a dans la capsule de ce sérogroupe des antigènes proches de certains antigènes du SNC, ce qui impose la vigilance dans l’élaboration des vaccins, certains étant en préparation).
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