« Les méningocoques sont des germes redoutables, en particulier les méningocoques C, rappelle le Pr Alain Martinot. En effet, la mortalité globale des infections invasives à méningocoque était de 11 % en France en 2001-2007 : 6,6 % pour les méningites (9,9 % avec le méningocoque C et 5,5 % avec le méningocoque B) et 17 à 23 % pour les purpura fulminans.» Le portage nasophayngé de méningocoques est fréquent et ne donne lieu dans la plupart des cas, à aucun symptôme. Pourtant, dans certaines conditions, mal connues, la bactérie présente sur les muqueuses, traverse l’épithélium et passe dans le sang. Elle peut ensuite soit se loger dans les méninges et donner une méningite, soit la bactériémie se transforme en une véritable septicémie avec choc septique qui se manifeste par un purpura fulminans. Ce dernier qui peut avoir des conséquences sévères (outre le risque de décès, risque d’amputations de doigts ou de membres), est de diagnostic difficile dans les premières heures de fièvre. Le Pr Martinot conseille un test simple : « le test du verre » que tous les parents devraient connaître. Chez le nourrisson qui a de la fièvre et de petites tâches cutanées, l’application d’un verre transparent ne fait pas disparaître la tache s’il s’agit d’un purpura. « Le purpura fulminans est une urgence pédiatrique qui demande une antibiothérapie IV ou IM immédiate et le transfert à l’hôpital par un SMUR. » Les autres signes précoces mais moins spécifiques de méningococcémies sont des douleurs dans les membres inférieurs, des extrémités froides, une vasoconstriction cutanée, de l’irritabilité, de la léthargie. « Il ne faut pas faire de ponction lombaire quand l’enfant est en état de choc, rappelle Alain Martinot, il n’y a le plus souvent pas de raideur de la nuque, c’est un choc septique (tachycardie, polypnée, vasoconstriction, pas d’hypotension) et non une méningite. »
En ce qui concerne la méningite, si le diagnostic est relativement facile chez le grand enfant, il est aussi plus difficile chez le nourrisson et doit être évoqué devant un enfant geignard et hypotonique (absence de raideur de la nuque dans la première année de vie). « Toute méningite doit donner lieu à un examen auditif à distance, rappelle le Pr Martinot, la surdité est la séquelle principale de la méningite. »
Nouvelles recommandations vaccinales.
La vaccination antiméningococcique C existe depuis longtemps en France mais elle n’était recommandée que chez les sujets à risque. Différentes considérations ont conduit les Autorités de santé françaises à revoir leur position.
- Le taux d’incidence des IIM variant beaucoup d’un pays à l’autre, les politiques vaccinales sont aussi très différentes selon les pays. Ainsi, en 2009, 13 pays européens avaient généralisé la vaccination antiméningococcique C.
Dans les pays qui ont vacciné de façon systématique, la vaccination s’est montrée très efficace :
- Aux Pays-Bas, où la vaccination a été généralisée en septembre 2002, une diminution de 99 % des IIMC a été notée chez les 2-18 mois entre 2001 et 2004. Elle a aussi baissé de 94 % chez les enfants de moins de 1 an non vaccinés grâce à l’obtention d’une immunité de groupe en raison d’un taux de couverture vaccinale de 94 %.
- De même, au Royaume-Uni, avec un taux de couverture vaccinale supérieur à 90 % pour la vaccination de routine et autour de 85 % pour le rattrapage, une baisse de plus de 90 % des cas d’IIMC a été observée dans la population générale. Un effet indirect a été noté chez les nourrissons de moins de 3 mois (chez qui les cas d’IIMC ont pratiquement disparu) ainsi que chez les adultes de plus de 25 ans.
- L’efficacité de la vaccination dans ces pays a révélé que la France avait en 2009 un des taux d’incidence d’IIM C les plus élevés en Europe. Alors qu’en Grande-Bretagne où la vaccination a été généralisée fin 1999, le taux d’IIPC est passé de 1,840 à 0,053 entre 1999 et 2006, en France, ce taux est passé de 0,164 à 0,278 pendant la même période.
- Par ailleurs, de plus en plus d’alertes régionales en France ont nécessité la mise en place de programmes de vaccination localisée : dans le Puy de Dôme en 2001, dans les Pyrénées en 2002, en Haute-Vienneen 2005et2007.
- Enfin, l’apparition d’un clone plus virulent de méningocoques C, les co-infections fréquentes grippe et infections à méningocoques, l’absence de switch capsulaire (pas d’augmentation de l’incidence des IIMB) ont convaincu de l’intérêt d’élargir la cible vaccinale.
En conséquence, le Haut Conseil de la Santé publique (HCSP) a modifié ses recommandations en matière de vaccination antiméningococcique C en 2009. Elle est maintenant généralisée chez tous les nourrissons de 12 à 24 mois avec une extension chez les enfants, adolescents et jeunes adultes jusqu’à l’âge de 24 ans. Une seule dose de vaccin est nécessaire. « L’avis du Haut Conseil de la Santé publique (HCSP) est très important, estime le Pr Martinot car cette recommandation implique que cette vaccination est remboursée pour tous les 1-24 ans.
On peut s’étonner que cette vaccination soit recommandée à 12 mois et non pas à l’âge de 2 mois alors qu’un tiers des infections surviennent durant la première année. En fait, cette décision a été prise pour ne pas surcharger le programme de vaccination déjà très lourd la première année. De plus, la réaction immunogène étant plus importante chez l’enfant à partir d’un an, cela permet aussi de ne faire qu’une seule injection, trois seraient nécessaires si la vaccination était effectuée la 1re année. »
Obtenir une couverture vaccinale élevée.
Le HCSP insiste sur la nécessité d’obtenir rapidement une couverture vaccinale élevée chez tous les 1 à 24 ans afin d’obtenir une immunité collective et de protéger les moins de 1 an non vaccinés et vulnérables.
Les vaccins méningococciques C conjugués disponibles depuis 9 ans, sont efficaces et bien tolérés. La vaccination peut se faire lors de la visite médicale des 12 mois ou des 2 ans, lors de l’entrée en collectivité (crèche, école, collège, lycée, fac) ou lors par exemple, de visites pour des certificats médicaux d’aptitude à la pratique du sport.
Les vaccins antiméningococciques C conjugués peuvent être administrés en même temps que les vaccins penta- ou hexavalent, antipneumococcique, ROR et contre l’hépatite B. « Bien sûr, rappelle le Pr Martinot, ces vaccins ne doivent pas être mélangés dans une même seringue. La vaccination antiméningococcique C doit être effectuée avec un vaccin conjugué car la réponse immunitaire est plus précoce et de plus longue durée qu’avec un vaccin polyosidique. Le vaccin conjugué diminue aussi le portage nasopharyngé et donc exerce une immunité indirecte sur les sujets non vaccinés. »
Les vaccins méningococciques C sont des vaccins inactivés. Ils n’ont aucune interaction avec les vaccins vivants (varicelle, BCG, rotavirus…) et avec les autres vaccins inactivés.
Pour conclure, Alain Martinot rappelle que les IIMC doivent être absolument déclarées, qu’il est important de déterminer l’impact de la vaccination, la durée de la protection (pour le moment l’administration d’une dose de rappel ne semble pas nécessaire) et l’importance de la couverture vaccinale.
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