L'épidémie de syphilis reste préoccupante outre-atlantique. Le groupe de travail de l'US Preventive Services Task Force (USPSTF) vient de publier dans le « JAMA » toute une série d'articles en rapport avec la réactualisation des recommandations pour le dépistage de la syphilis, chez l'adulte et l'adolescent, le cas de la femme enceinte étant traité à part.
Au début des années 2000, l'éradication du tréponème pâle semblait pourtant toute proche aux États-Unis comme en France. La réalité a été très différente avec une recrudescence constante du nombre de cas. En France, ce sont plus de 1 000 cas de syphilis qui ont été déclarés en 2014, mais « le nombre réel est sans doute bien supérieur », a indiqué l'Institut national de veille sanitaire (InVS) aujourd'hui Agence Santé publique France. La prévalence a même atteint le chiffre record de 20 000 nouveaux cas pour la même année 2014 aux États-Unis, ce qui ne s'était pas vu depuis 1994.
Si bien qu'en 2016, les Américains ont décidé de réintroduire le dépistage ciblé des sujets à risque élevé, qui avait été mis de côté en 2009. Si la définition des sujets à risque élevé n'est pas restrictive (partenaires multiples, prostitution, populations défavorisées de certaines régions, etc.), l'USPSTF cible très clairement en priorité les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH) et les hommes séropositifs pour le VIH. Suite à leur revue de la littérature, les Américains vont jusqu'à recommander un test tous les 3 mois dans ces groupes particuliers.
Un dépistage répété pour les homosexuels
L'épidémie de syphilis touche à plus de 90 % des HSH aux États-Unis. Les sujets séropositifs pour le VIH ont 86 fois plus de risque d'être infectés par la syphilis. « La situation est comparable en France, indique le Pr Michel Janier, responsable du centre clinique et biologique des maladies sexuellement transmissibles (MST) à l'hôpital Saint-Louis (AP-HP) et coordonnateur des récentes recommandations diagnostiques et thérapeutiques sur les MST (février 2016) de la SFD. Ce sont à 80-90 %, des homosexuels masculins qui sont infectés en France. Ce qui n'est pas le cas dans d'autres pays du monde, comme les pays de l'Est où le ratio est de 1 homme pour 1 femme. »
La France a adopté une position assez proche des États-Unis. « D'un point de vue coût/efficacité, un dépistage dans la population générale n'est pas non plus intéressant en France, explique le Pr Janier. Malgré tout, comme pour l'infection VHC, tout le monde devrait avoir fait au moins une sérologie syphilis dans sa vie. Les populations hétérosexuelles sont assez peu touchées par la syphilis. En pratique, un dépistage répété s'adresse surtout aux homosexuels masculins ayant des partenaires multiples et ayant des rapports non protégés, y compris bucco-génitaux ». D'autres groupes à risque sont identifiés : travailleurs du sexe, antécédent de MST, migrants venant de zones d'endémie, incarcération, viol.
Un nouveau test diagnostique en France
Le dépistage répété recommandé en France diffère par une fréquence moins rapprochée qu'aux États-Unis, à raison d'une sérologie au minimum par an. « Un dépistage annuel a un impact sur le traitement, explique le Pr Janier. À moins d'un an, il s'agit d'une syphilis précoce et une injection de pénicilline retard suffit. À plus d'un an, il s'agit d'une syphilis tardive il faut trois injections de pénicilline retard. Au-delà d'un intervalle d'un an, on ne peut plus rien dire pour l'interprétation. Un dépistage plus rapproché tous les 6 mois, voire tous les 3 mois, peut être décidé en fonction de la prise de risque ».
Le diagnostic biologique de la syphilis a changé très récemment en France. « Il n'est plus recommandé de faire le double test VDRL et TPHA, précise le dermatologue parisien. Désormais, le dépistage se fait sur un seul test tréponémique automatisé, qui est suffisamment plus fiable. S'il revient positif, un test non tréponémique est réalisé sur le même sérum ». Autre changement, les tests sur plaie, les plus précoces, ne sont plus remboursés. « Le test sur fond noir, peu performant, a été supprimé sans que le relais par PCR treponema pallidum n'ait été accepté, explique le Pr Janier. Du coup, il y a une période de 10-15 jours, où il n'y a plus aucun moyen disponible pour faire le diagnostic, le temps que les sérologies se positivent ».
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