C'est signé ! Le gouvernement a paraphé avec les cinq fédérations hospitalières (FHF, FHP, Fehap, Unicancer et Fnehad) un protocole d’accord qui sécurise la mise en place des réformes de financement portant sur le champ des urgences, de la psychiatrie, des SSR, mais aussi de l’hospitalisation à domicile (HAD) et du ticket modérateur. Cet accord définit un « cadre de déploiement et d’accompagnement lisible, transparent et soutenable », dans la continuité du protocole de 2020 qui portait sur la pluriannualité des ressources des établissements.
Toutes inspirées par le rapport Aubert de 2019 sur l'évolution des modes de financement en santé – qui préconisait un « modèle de paiements combinés » – ces réformes concomitantes visent à réduire drastiquement la part de tarification à l'activité pour privilégier les modèles forfaitaires à la qualité et, surtout, selon une approche populationnelle et/ou territoriale.
Réduire les inégalités
Aux urgences d'abord, la réforme (amorcée cette année) s'appliquera pleinement dès 2022. L'objectif est de relativiser les financements à l'activité au profit d'un nouveau triptyque : d'abord une dotation populationnelle allouée à la maille régionale et qui deviendra largement majoritaire (60 % de l'enveloppe visant à réduire les inégalités entre territoires) ; puis des forfaits activité limités à 38 % ; enfin, un compartiment qualité (censé valoriser le travail des urgentistes) correspondant à 2 % des crédits.
En intégrant ainsi des indicateurs fondés sur les besoins de santé et les caractéristiques des populations, la Direction générale de l'offre de soins (DGOS) entend accompagner l'organisation des soins non programmés. La réforme « prendra en compte les différences entre les régions, pour que celles qui étaient moins financées que la moyenne le soient plus que les autres », explique Arnaud Joan-Grangé, qui pilote cette refonte à la DGOS. Les forfaits activité dépendront des caractéristiques du patient (âge, degré de sévérité, mode d’arrivée, recours à un plateau médico-technique). Objectif : mieux reconnaître « l’intensité » de la prise en charge. Si les GHS (groupes homogènes de séjours, dans le cadre de la T2A) ne disparaissent pas, leur valeur sera réduite (à hauteur de 15 à 20 % de l'enveloppe activité), précise la DGOS. Enfin, l'enveloppe qualité (2 %) se basera, elle, sur les résumés de passage aux urgences (RPU), « des données qualitatives » qui ne donnaient pas lieu jusqu’à présent à des éléments de rémunération (délai d'attente ou de prise en charge).
Plusieurs modèles pour la psy
On retrouve sans surprise ces deux volets « populationnel » et « qualité » dans la réforme du financement de la psychiatrie. Là encore, le principe est d'instiller un modèle combiné orienté vers la réduction des inégalités territoriales, même si les règles ne seront pas les mêmes pour chaque secteur.
À ce jour, en psychiatrie, les hôpitaux publics et la majorité des hôpitaux privés non lucratifs reçoivent une dotation annuelle de financement (DAF), figée, tandis que les cliniques ont conservé un financement au prix de journée. Avec la réforme de 2022, la dotation populationnelle sera « très largement majoritaire » (autour de 80 %) pour les hôpitaux publics, qui devraient en revanche avoir une dotation file active autour de 15 % (valorisant l'activité), pronostique Arnaud Joan-Grangé. A contrario, « pour les cliniques lucratives, on sera autour de 80 % de dotation file active et aux alentours 10 à 15 % de dotation populationnelle ». L’objectif est là encore de favoriser les régions sous-dotées. En psychiatrie toujours, des crédits dédiés (5 %) sont prévus aussi pour financer des activités supra-régionales, de nouvelles missions, l'innovation, la recherche ou la transformation du secteur. La prise en compte de la qualité (IFAQ + codage) restera limitée à 2 %.
Les ARS dans la boucle
Dans le secteur des SSR enfin, la réforme – également prévue pour janvier 2022 – prévoit un mode de financement unique pour l'ensemble des établissements juxtaposant plusieurs volets : 50 % de recettes issues de l’activité (des crédits au fil de l'eau pour valoriser cette dynamique), 40 % de dotation populationnelle et 7 % d’enveloppes réservées aux activités et équipements spécialisés (dotation pédiatrie, plateaux techniques spécialisés, MIGAC. La dotation qualité (IFAQ) reste limitée à 2 %.
Le fil rouge reste inchangé : soutenir en priorité les régions qui ont des besoins plus importants et réduire les inégalités géographiques. À l’image des plans d’investissements hospitaliers régionaux (dans le cadre du Ségur), les ARS joueront un rôle clef, puisqu’elles seront concertées sur chaque critère de répartition, notamment la dotation populationnelle.
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