« Plus efficace et plus lisible ». C'est le vœu pour la gouvernance du système de santé formulé par le think tank Économie santé dans sa reco 2020, dévoilée cette semaine.
Ce groupe d'une cinquantaine experts – médecins, fédérations hospitalières, usagers, industriels, universitaires, institutionnels – émet plusieurs préconisations pour réformer la gouvernance du système de santé, « chaînon manquant » des plans récents (lois HPST, loi Touraine, Ma santé 2022) et, « de fait, [chaînon] le plus important car il conditionne tous les autres », recadre le cercle de réflexion.
Le « caractère excessivement hospitalocentré » du système français se répercute dans son pilotage, diagnostique le groupe de réflexion. « L'État est à la fois le régulateur global et le gestionnaire de l’hôpital public, y compris au niveau des agences régionales de santé, dont le directeur général exerce la tutelle sur les hôpitaux. L’impartialité et donc la légitimité de la régulation s’en trouvent affectées », peut-on lire.
Rendez-vous incontournable chaque automne, le projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS), incarnation de l'approche budgétaire, offre un prisme « forcément réducteur, trompeur et délétère ». Les objectifs de santé publique et de réorganisation de l'offre, essentiels, sont relégués au second plan, juge le think tank.
Les ARS réhabilitées
Le cercle de réflexion déplore un éparpillement et une perte d'efficacité à cause de la multiplicité d'intervenants dans la gouvernance centrale qu'il s'agisse des directions ministérielles (DGOS, DSS, DGS, DGCS…), de la CNAM pour la médecine de ville et de la HAS. Il salue à l'inverse l'organisation « plus logique » des agences régionales de santé (ARS). « Les responsabilités ne sont pas éclatées. Le directeur de l'ARS a une action sur l'ensemble du parcours de soins », apprécient les experts, qui souhaitent même « renforcer l'autonomie, la capacité d'agir et les moyens des ARS ».
A défaut d'un pilotage unique, le cercle Economie santé réclame une gouvernance « unifiée », favorisant « les regards croisés, les décisions partagées, avec des objectifs précis, comme le décloisonnement des professionnels ou les tarifs qui sont aujourd’hui négociés en ville indépendamment de l’hôpital et inversement ». La question de l'unification des nomenclatures est posée. « La classification commune des actes médicaux (CCAM) a justement pour objet d’unifier la tarification des activités identiques en ville et à l’hôpital. La révision de la CCAM clinique, toujours reportée, doit devenir une priorité et être effectuée sans plus attendre. »
Autre grief : la gouvernance marginalise les citoyens (usagers, patients) et les avancées restent trop timides. Leur intégration commande de reconnaître « la primauté du malade et sa place au centre de gravité du système », lit-on.
Refonder l'ONDAM
Bras armé financier de la gouvernance, l'objectif national de dépenses d'assurance-maladie (ONDAM) doit être « refondé » afin de favoriser le décloisonnement du système de santé. Mal utilisé, cet ONDAM « pérennise des situations délétères, maintient des rentes, entretient des confusions et n’est en rien responsabilisant », tacle le think tank. Pour sortir de cette logique, le lobby propose cinq nouveaux sous-ONDAM : prévention ; soins aigus ; maladies chroniques et longs séjours ; grand âge, handicap et dépendance ; coordination et mission d'intérêt général.
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