Les « Unions de médecins conventionnés » font partie du paysage sanitaire allemand depuis longtemps. Les médecins conventionnés sont obligatoirement membres de l’Union (Kassenärztliche Vereinigung, KV) de leur région. On en dénombre 17, soit une par Land, seule la Rhénanie du Nord-Westphalie, comptant 2 kV. Les médecins élisent leurs délégués régionaux, lesquels élisent ensuite 60 délégués à l’Union Fédérale des Médecins (Kassenärztliche Bundesvereinigung, KBV), qui constitue le sommet de l’édifice. Si le rôle des KV est régional, la KBV coordonne les actions et définit la politique globale des libéraux. Elle constitue surtout l’interlocuteur de l’Union des caisses de maladie, et définit avec elle les honoraires des médecins libéraux.
Les élections aux Unions ont lieu tous les 6 ans, et les prochaines se dérouleront en 2022. La participation électorale atteint en général 60 à 70 %, à l’issue de campagnes toujours très animées, dans lesquelles les syndicats ou d’autres associations présentent des listes en fonction de leur sensibilité politique et professionnelle. La KBV est actuellement présidée par un orthopédiste libéral de Düsseldorf, le Dr Andreas Gassen.
Outre les médecins libéraux, les KV et la KBV englobent les psychothérapeutes libéraux qui sont conventionnés en Allemagne. Les dentistes disposent en revanche de leurs propres Unions. Si des médecins ou parfois des psychothérapeutes président les Unions, les vrais directeurs sont des gestionnaires et des juristes, rompus aux négociations souvent très âpres avec les caisses, qu’ils mènent en fonction des orientations définies par les délégués.
Sur le terrain, les KV aident les médecins lors de leur installation et dans leur vie professionnelle. Tenues d’assurer un accès équitable des patients aux soins, elles régulent les installations – qui ne sont pas libres en Allemagne — en fonction de critères démographiques et géographiques. Les Unions prennent des mesures pour remédier au manque de médecins : la KV de Basse Saxe a par exemple mis en place des « cabinets mobiles » qui sillonnent les zones rurales sans médecins.
KBV 2025, un programme pour optimiser l'accès aux soins
Lors de son assemblée générale tenue le 3 mai, la KBV a adopté son nouveau concept, « KBV 2025 ». Il vise à optimiser l’accès aux soins avec des « centres de santé intersectoriels » associant médecins libéraux et hospitaliers pour des actes ambulatoires, et à renforcer les urgences libérales, notamment via le développement du 116 117. Il encourage aussi les délégations de tâches et l’inter professionnalité, et entend accélérer la digitalisation des cabinets et la télémédecine. Depuis mars 2020, les Unions se sont en outre largement consacrées à la prise en charge des patients Covid et, plus récemment, à la vaccination dans les cabinets.
En matière d’honoraires, il n’existe pas de « lettres clé », mais une nomenclature extrêmement détaillée, l’EBM, qui associe des montants fixes et des points, la somme de chaque geste effectué pendant une consultation constituant le montant d’un acte. Chaque trimestre, les médecins envoient le relevé de leurs actes à leur KV, qui le vérifie puis le transmet aux caisses pour paiement, qu’elle leur reverse ensuite. La KBV et les caisses négocient la valeur du point ( actuellement 0,112 euro, soit 1,25 % de plus qu’en 2020) mais aussi la répartition des enveloppes globales entre les différentes spécialités. L’évolution des enveloppes tient compte de la morbidité dans la région, de l’âge des patients et de la démographie médicale.
La valeur des points et des actes est identique partout, mais les médecins qui dépassent un certain volume d’actes fixé régionalement peuvent voir leur cotation baisser pour « tenir » dans l’enveloppe. En 2018 par exemple, tous les actes des généralistes bavarois leur ont été payés à 100 %, alors que leur rémunération a diminué de 15 % à Berlin et de 22 % à Hambourg. Les médecins, très hostiles aux enveloppes qui leur ont été imposées depuis 1997 par les gouvernements successifs, sont toutefois parvenus récemment à négocier un certain nombre d’actes hors enveloppes, à montant constant quel que soit leur volume. Enfin, une petite partie des honoraires est négociée régionalement entre les KV et les caisses. Ainsi, en Bade-Wurtemberg, les médecins sont rémunérés pour certains traitements homéopathiques et touchent des suppléments destinés à encourager certains actes de prévention. De même, les indemnités kilométriques varient d’une région à l’autre.
Si les Unions sont des institutions dont personne ne conteste l’existence, leurs dirigeants, depuis quelques années, doivent faire face à une fronde croissante des médecins, qui estiment que les résultats en matière d’évolution des honoraires sont insuffisants. Mais si certains syndicats menacent régulièrement de quitter le secteur conventionné – qui couvre plus de 85 % des assurés — aucun n’a jusqu’à présent franchi ce pas pour de bon.
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