Tumeurs bénignes de l’utérus issues de cellules musculaires lisses, les fibromes concernent 20 à 30 % des femmes après 30 ans. Ils régressent le plus souvent spontanément après la ménopause et sont beaucoup plus fréquents chez les femmes afro-antillaises. Trois localisations sont possibles : interstitiels (ou intramuraux, les plus fréquents), sous-séreux, sous-muqueux (ou endocavitaires, plus rares mais plus générateurs de saignements).
Les symptômes, présents dans environ 30 % des cas, sont les ménorragies ou ménométrorragies avec pour conséquence une anémie par carence martiale, une pesanteur ou une douleur pelvienne, un trouble de la fertilité (2 à 3 % des cas). Ils peuvent altérer sévèrement la qualité de vie. En cas de grossesse, ils peuvent être responsables de fausse couche ou d’accouchement prématuré du fait d’une insertion anormale du placenta.
Le diagnostic est suspecté lors de l’examen gynécologique puis confirmé par échographie abdomino-pelvienne. L’IRM pelvienne avec injection permet d’éliminer d’autres pathologies comme l’adénomyose ou, avec moins de certitude, le sarcome. Elle permet aussi de distinguer les caractéristiques du ou des fibromes (taille, nombre, localisation et classification FIGO des cancers de l’endomètre), utiles pour la décision thérapeutique.
Les questions à se poser
Le fibrome est-il symptomatique ?
- Ménorragies et/ou métrorragies : évaluer quantitativement le saignement (nombre de changes quotidiens) et une possible anémie (NFS, ferritine). Un fibrome responsable de ménorragies peut engendrer une anémie ferriprive sévère et parfois chronique.
- Rechercher des douleurs menstruelles, une pollakiurie en cas de gros fibrome antérieur avec possible compression de la vessie ; une constipation, beaucoup plus rare, si le fibrome est postérieur.
Quel est l’âge de la femme ?
- Un fibrome endocavitaire même asymptomatique peut être responsable d’infertilité et doit être traité si la femme a un désir de grossesse.
Quels sont le type, l’emplacement et la taille du ou des fibromes ?
En cas de fibrome symptomatique, la discussion thérapeutique se fonde sur ces éléments ainsi que sur les préférences de la patiente, informée des avantages et des risques inhérents à chaque technique.
Ce qu’il faut faire
- S’abstenir de tout traitement en l’absence de symptôme lorsque le fibrome est découvert à l’occasion d’un examen gynécologique systématique et qu’il n’y a pas de doute diagnostique.
- Avant la ménopause, devant un fibrome responsable de saignements, proposer un traitement progestatif en continu en l’absence de projet de grossesse à moyen terme ou un dispositif intra-utérin à la progestérone.
- Avant ou après la ménopause, en cas de symptomatologie, trois options sont possibles :
1) Une embolisation des artères utérines la plus élective possible, de façon à obtenir une nécrobiose du ou des fibromes sans atteindre le myomètre. L’indication peut être retenue même chez les femmes en âge de procréer. Une IRM préopératoire est destinée à caractériser le fibrome puis une angiographie per-interventionnelle va repérer les artères à emboliser par voie radiale ou fémorale. Une analgésie de qualité doit accompagner ce geste douloureux.
2) La chirurgie. Avant la ménopause, une résection endocavitaire par voie endoscopique peut être possible selon la taille du fibrome et l’existence d’un mur de sécurité avec la cavité péritonéale. Dans certains cas, une myomectomie par cœlioscopie est possible, mais celle-ci est difficile et la laparotomie est en général préférée. Une myomectomie est hémorragique et comporte des risques inflammatoires et infectieux importants ; elle est donc réservée aux femmes ayant un désir de grossesse chez qui l’utérus doit être préservé.
Après la ménopause, une hystérectomie est proposée avec ablation des trompes, voire une hystérectomie totale non conservatrice chez les femmes ménopausées depuis plus de 10 ans. En cas de fibrome très hémorragique, un traitement par agonistes de la GnRH (Decapeptyl) peut réduire les saignements avant l’intervention, voire parfois le volume du myome.
3) La thermodestruction des fibromes par ultrasons focalisés sous IRM est une technique permettant d’éviter l’anesthésie générale et les complications postopératoires, mais est réservée aux fibromes uniques interstitiels non pédiculés siégeant dans la paroi antérieure de l’utérus. Une seule équipe française pratique ce geste au CHU de Bordeaux.
Ce qu’il faut retenir
- Pas de nécessité de réaliser un dépistage systématique des fibromes.
- Traiter exclusivement les fibromes symptomatiques. Une simple surveillance est requise en cas de fibrome non symptomatique.
- Discuter des options thérapeutiques (avantages et inconvénients à court et moyen terme) avec la patiente.
D’après un entretien réalisé avec la Dr Marie-Charlotte Lamau, gynécologue-obstétricienne à l'hôpital Saint-Joseph (Paris)
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