Décès du petit Ilyès à Saint-Vincent-de-Paul : une infirmière et 2 cadres hospitaliers condamnés à un an de prison avec sursis

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Publié le 22/11/2016

L'infirmière et les deux responsables hospitaliers, mis en cause dans le décès d'un enfant de 3 ans à la veille de Noël 2008 ont été condamnés ce mardi à un an de prison avec sursis pour homicide involontaire. L'Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) a quant à elle été condamnée à 150 000 euros d'amende. Ces peines sont plus lourdes que celles qui avaient été requises par le parquet : 6 mois de prison pour les responsables directs et 100 000 euros pour l'AP-HP.

Admis à l'hôpital Saint-Vincent-de-Paul, dans le XIVe arrondissement, le 24 décembre 2008 au matin pour une angine, le jeune Ilyès est mort après s'être fait perfuser du chlorure de magnésium, au lieu d'un soluté de réhydratation B46. L'infirmière a reconnu qu'elle n'avait pas vérifié l'étiquette du flacon qui ressemblait à celui du soluté de réhydratation.

Une erreur de la pharmacie centrale

L'enquête avait également conclu à une série de défaillances liées à des problèmes d'organisation au sein de l'hôpital. Le chlorure de magnésium sert à préparer des solutions nutritives. Le flacon employé lors de l'accident faisait partie d'un lot de 12 flacons acheminés par erreur de la pharmacie centrale au service de pédiatrie. Parce qu'il n'existait pas, à l'époque, de procédure de vérification des produits, les flacons de chlorure de magnésium avaient été rangés avec ceux de B46.

Dans son réquisitoire, la procureur Alexandra Savie avait souligné les « graves défaillances qui ont émaillé le circuit du médicament ». Les différents rapports effectués dans le cadre de cette affaire ont mis en évidence l'absence de recensement précis des produits qui arrivaient dans le service et des défaillances dans l'organisation.