Prescripteurs
hors la loi, patients mis (au moins sur le papier) en danger, sociétés savantes en porte-à-faux, les prescriptions hors AMM (autorisation de mise sur le marché) en pédiatrie sont sources d’« inconfort ». Même pour les douleurs aiguës banales (otite, fracture, brûlure ou stomatite de primo-infection herpétique), le choix des armes antalgiques est limité : paracétamol, ibuprofène, quelques autres AINS (anti-inflammatoires non stéroïdiens) à partir de 4 à 6 ans, le tramadol (un morphinique de palier 2) à partir de 3, puis directement la morphine. La codéine en effet est, depuis la revue de la littérature publiée dans le « New England Journal of Medicine » en avril 2013 (10 accidents mortels liés à une dépression respiratoire en 30 ans), indiquée seulement à partir de 12 ans, et jamais après une amygdalectomie. « Un groupe de la HAS devrait rendre d’ici à la fin 2015, annonce le Dr Fournier-Charrière (Centre d’Étude et de Traitement de la Douleur adulte enfant, CHU Bicêtre à Paris et Groupe Pédiadol*), des recommandations pour "faire avec" sans la codéine et donner sa place au tramadol ». Ibuprofène ou tramadol sont d’ores et déjà conseillés par les médecins ORL dans les suites d’une amygdalectomie.
Pour ce qui est des douleurs chroniques, près des deux tiers des prescriptions sont hors AMM. À cela, plusieurs raisons. Il n’existe ainsi aucun traitement de fond de la migraine, et pour la crise, un seul triptan (le sumatriptan), disponible en spray à partir de 12 ans, le traitement de fond de première intention chez l’enfant étant la relaxation. Sur la crise toujours, l’ibuprofène est autorisé dès 3 mois, le naproxène dès 6 ans (ou 25 kg) et le kétoprofène seulement à partir de 15 ans.
Paracétamol, ibuprofène et morphine
En ce qui concerne les douleurs neuropathiques, aucun médicament ne dispose d’une AMM chez l’enfant, qu’il s’agisse de la gabapentine, de l’amitryptiline (tous deux possiblement indiqués à partir de 6 ans, respectivement pour une épilepsie partielle ou une énurésie nocturne) ou de Versatis (patch de lidocaïne pour les douleurs avec allodynie).
Enfin, pour les douleurs qui exigent un palier 3, seule la morphine, en gouttes, peut être donnée aux enfants dès 6 mois ; les patchs de Fentanyl sont d’indication exceptionnelle et ne sont pas disponibles aux doses qui conviennent. Les autres morphiniques ne sont pas autorisés. La posologie de la morphine est de 1 à 2 mg/kg et par jour, en 6 prises. Le problème est ici celui du conditionnement de la morphine, en flacon, qui reste dans l’armoire à pharmacie… « Mieux vaudrait une présentation en unidoses », suggère-t-elle. « Si, en ville, on se limite aux antalgiques qui ont l’AMM pédiatrique, en gros paracétamol, ibuprofène et morphine, ils devraient suffire à résoudre la plupart des douleurs, à condition, pour cette dernière, d’être administrée à la bonne dose, sans crainte parasite », rassure le Dr Fournier-Charrière.
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