Pas de bénéfice du défibrillateur implantable sur la survie

La mise en place prophylactique d’un défibrillateur implantable est recommandée par les Sociétés savantes américaines et européennes chez les patients ayant une insuffisance cardiaque avec fonction systolique altérée quelle que soit l’étiologie. Mais la pertinence de cette approche lorsque l’insuffisance cardiaque est d’origine non ischémique ne se fonde que sur peu d’évaluations cliniques, qui en outre ont été réalisées comparativement à des traitements médicaux moins performants que ceux utilisés actuellement.

L’étude DANISH, dont les résultats ont été présentés en Hotline et publiés conjointement dans le New England Journal of Medicine (1), avait justement pour objectif de combler ce vide. Cet essai multicentrique contrôlé randomisé a inclus quelque 1 100 patients (dont un quart de femmes, d’un âge moyen de 64 ans) ayant une maladie coronaire stable et une insuffisance cardiaque symptomatique non ischémique. Ils ont été randomisés pour recevoir un traitement conventionnel seul ou avec un défibrillateur implantable. « C’est la première étude à avoir été réalisée dans un contexte de traitement moderne et les patients des deux groupes étaient très bien traités, a indiqué le Pr Lars Kober, l’un des investigateurs. Respectivement 97 % et 96 % recevaient un IEC ou un ARA 2, 92 % un bêtabloquant et 57 % et 59 % un inhibiteur du récepteur des minéralocorticoïdes. Une proportion équivalente (58 %) de patients des deux groupes a nécessité une resynchronisation ».

Après un suivi moyen de 67,6 mois, aucune différence significative n’a été rapportée en termes de décès de toutes causes, critère primaire d’évaluation : 21,6 % dans le groupe défibrillateur et 23,4 % dans le groupe contrôle (HR 0,87 ; IC 95 % 0,68-1,12, p = 0,28).

Impact de l'âge

Les auteurs de l’étude ont toutefois mis en évidence un impact de l’âge sur le risque de décès de toutes causes : les patients de moins de 68 ans semblent avoir tiré un plus grand bénéfice de la pose d’un défibrillateur implantable (HR 0,64, IC 95 % 0,45-0,90, p = 0,01).

Le risque de mort subite cardiaque, critère secondaire, a globalement été significativement réduit dans le groupe défibrillateur : 4,3 % vs 8,2 % dans le bras placebo (HR 0,50, IC 95 % 0,31-0,82, p = 0,01), ce qui montre que « le défibrillateur fait ce qu’il sait faire », a souligné le Pr Kober.

Hotline «Insuffisance cardiaque et approches innovantes». D’après la communication du Pr Lars Kober, Danemark.
(1) Kober L et al. DOI: 10.1056/NEJMoa1608029