Nouvelles recommandations européennes dans l'HTA

Seuils inchangés mais objectifs revus à la baisse

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Publié le 24/09/2018

HTA
Crédit photo : Phanie

Les dernières recommandations américaines, présentées en novembre dernier lors du congrès de l'American heart association (AHA) à Anaheim, avaient fait couler beaucoup d'encre, notamment de ce côté-ci de l'Atlantique, en abaissant le seuil diagnostique de l'hypertension artérielle (HTA) à 130/80 mm Hg ce qui rend de facto près d'un américain sur deux (46 %) hypertendu.

Dans leurs récentes recommandations, les experts européens (Société européenne d'hypertension artérielle et Société européenne de cardiologie) ont opté pour une autre stratégie : un seuil diagnostic inchangé à 140/90 mmHg, mais des objectifs tensionnels revus à la baisse.

Un seuil de 130/80 mm Hg, voire moins

Pour le diagnostic, il est recommandé de faire au moins une mesure ambulatoire de la pression artérielle ou des automesures. Quant aux mesures au cabinet médical, elles doivent être répétées sur plusieurs consultations et au sein de la même consultation, 2 à 3 fois à 1 ou 2 minutes d'écart. L'évaluation du risque cardiovasculaire se fonde sur les valeurs tensionnelles, le tableau SCORE, l'atteinte des organes cibles et le contexte de prévention primaire ou secondaire.

Désormais, il faut viser 130/80 mm Hg, voire moins chez les sujets qui le tolèrent, sans toutefois descendre en dessous de 120 mm Hg pour la pression artérielle systolique (PAS). Chez les sujets âgés de plus de 65 ans et de moins de 80 ans, une PAS comprise entre 130 et 139 mm Hg est l'objectif recommandé. Au-delà de 80 ans, en prenant plus en compte l'âge biologique que chronologique, cet objectif peut être le même si le traitement est bien toléré.

Un traitement pharmacologique chez les sujets à haut risque

Une des évolutions par rapport aux recommandations précédentes concerne les patients ayant une HTA de grade 1, définie par des valeurs comprises entre 140 et 159 mm Hg pour la PAS et entre 99 et 90 mm Hg pour la pression artérielle diastolique (PAD). Parallèlement aux mesures hygiénodiététiques, qui sont toujours préconisées quel que soit le grade de l'HTA, un traitement pharmacologique est conseillé d'emblée chez les sujets à très haut risque cardiovasculaire, ainsi que chez ceux ayant une maladie rénale ou un retentissement viscéral de l'HTA. Il faut noter également que chez les sujets à très haut risque cardiovasculaire, notamment ceux ayant une maladie coronaire, le traitement pharmacologique peut être envisagé dès lors que la PA est normale haute (130-139/80-85 mm Hg).

Une bithérapie d'emblée

Pour le traitement, l'accent est mis sur le recours d'emblée aux bithérapies fixes associant un bloqueur du système rénine-angiotensine (inhibiteur de l'enzyme de conversion ou sartan) à un inhibiteur calcique ou un diurétique thiazidique. Comme le souligne le Pr Athul Pathak au Quotidien du Médecin, il est important d'obtenir rapidement une baisse des valeurs tensionnelles et non plus d'agir étape par étape, afin d'éviter l'inertie thérapeutique et faciliter l'observance. Exceptions à cette règle de la bithérapie d'emblée : les sujets âgés fragiles et ceux à faible risque ayant une HTA de grade 1. Chez les patients ayant une HTA résistante, il est recommandé d'ajouter à la trithérapie de la spironolactone à faible dose ou un autre diurétique en cas d'intolérance.

Les bêtabloquants sont réservés à des indications spécifiques.

Le recours aux techniques interventionnelles comme la dénervation rénale n'est pas recommandé en routine. Les derniers essais cliniques contrôlés publiés depuis un an, ayant souligné les bénéfices de cette approche, n'ont toutefois pas été pris en compte dans ces recommandations.

Les experts rappellent l'importance de la prise en charge de l'HTA, qui malgré les progrès réalisés dans la compréhension de sa physiopathologie et de ses complications et le développement de différentes classes thérapeutiques, reste globalement mal contrôlée et constitue le principal facteur de risque cardiovasculaire évitable.

D'après la présentation du Pr Antonio Coca (Barcelone, Espagne).
https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Arteri…

Dr Isabelle Hoppenot