A la demande des professionnels de santé, la HAS publie un document d’information axé sur la consultation pré-conceptionnelle (1). L’objectif est d’aider le praticien à mettre en place les actions nécessaires et à hiérarchiser les éléments d’information face à une femme ou un couple exprimant un projet de grossesse.
Il peut s’agir de messages de prévention ou de conseils d’hygiène de vie, d’examens complémentaires, d’interventions axées sur certains problèmes de santé, de vaccinations (encadré 1), d’orientation vers une consultation spécialisée. Le document de synthèse se termine par un relevé de sites et d’articles pratiques à consulter. La démarche proposée par la HAS repose sur un accord professionnel.
INTERROGATOIRE ET EXAMEN CLINIQUE
- Très classiquement, les premiers éléments recueillis par l’interrogatoire portent sur les facteurs de risque.
Individuels : âge et impact sur la fertilité et la survenue de complications obstétricales ; surpoids ; antécédents familiaux ; maladies génétiques ; anomalies liées à la prise de Distilbène® par la mère.
Chirurgicaux ou gynécologiques (existence de pathologies ou malformations utéro-vaginales).
Obstétricaux, en rapport avec une grossesse précédente ou un accouchement, ou chez le nouveau-né (rechercher les antécédents de défauts de fermeture du tube neural).
Facteurs de risque médicaux enfin, liés à une grossesse précédente : diabète gestationnel, hypertension artérielle gravidique, troubles de l’hémostase.
- L’examen clinique général réunit les constantes : pression artérielle, poids, taille et indice de masse corporelle. L’examen gynécologique recherche la présence d’anomalies au niveau des seins et de l’appareil génital, le frottis cervico-vaginal étant réalisé si le précédent date de plus de 2-3 ans.
AU PLAN BIOLOGIQUE
Parmi les éléments biologiques à recueillir, figurent :
- la détermination du groupe sanguin (A, B O, phénotypes rhésus complet et Kell) si la femme ne possède pas de carte de groupe sanguin complète (2 déterminations sont nécessaires) ; en cas de rhésus négatif, informer la femme de l’intérêt de la détermination du groupe sanguin du futur père.
- les examens sérologiques de la toxoplasmose (en l’absence de preuve écrite de l’immunité) et de la rubéole (sauf si deux vaccinations documentées ont été antérieurement réalisées, quel que soit le résultat de la sérologie).
- la sérologie VIH 1 et 2 ; elle est à proposer à la femme ou au couple. Ceci concerne la population en général, et non seulement les groupes à risque comme c’était le cas avant 2009 (2).
- selon les facteurs de risque professionnels, l’existence d’addictions ou d’antécédents transfusionnel, d’autres dépistages sont à proposer à la femme ou au couple après information sur les risques de contamination verticale : taux d’anticorps anti-Hbs chez une femme vaccinée, sinon antigène Hbs ; sérologie VHC ; sérologie de la syphilis.
A noter que la recherche d’agglutinines irrégulières ne fait pas partie de ce bilan, car elle a peu d’intérêt avant le développement d’une grossesse et est systématiquement proposée en début de grossesse.
LES MÉDICAMENTS
Chez une femme qui souhaite une grossesse, il convient d’évaluer systématiquement le rapport bénéfice/risque des traitements médicamenteux en cours ou envisagés.
En cas de maladie chronique ou de traitement au long cours, anticiper les éventuels ajustements thérapeutiques à effectuer, si besoin avec le spécialiste de la maladie concernée (antiépileptiques, antidiabétiques, antihypertenseurs, anticoagulants, psychotropes...).
La prévention des anomalies de fermeture du tube neural par un apport de folates est parfois difficile à mettre en œuvre lorsque la grossesse n’est pas planifiée par les futurs parents.
La HAS recommande, à partir du moment où la femme a un souhait de grossesse, de prescrire des folates lors de la consultation préconceptionnelle et de prolonger la prise jusqu’à la 12ème semaine d’aménorrhée à la dose de 400 microgrammes par jour.
LES RISQUES LIÉS AU MODE DE VIE
Les principes du PNNS (Programme national nutrition santé) valent pour la population générale. Mais on peut y ajouter, si une grossesse est envisagée à court terme, des conseils concernant la prévention de la listériose et de la toxoplasmose (encadré 2).
En cas de surpoids, associer suivi diététique et augmentation du niveau d’activité physique. Les cas d’obésité, de grande maigreur ou d’anorexie doit faire l’objet d’une prise en charge adaptée.
Les risques de l’automédication doivent être soulignés. L’information sur les médicaments dangereux peut être obtenus auprès de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé ou du Centre de renseignements sur les agents tératogènes (http://www.lecrat.org).
En cas de consommation régulière d’alcool, compléter le recueil d’informations et proposer des modalités de sevrage si besoin. Arrêter la prise d’alcool dès le début de la grossesse.
Concernant le tabagisme (actif et passif), proposer une aide au sevrage tabagique. Souligner les effets du tabac sur le développement de l’enfant durant la grossesse et expliquer à la femme et au couple l’intérêt de cesser de fumer avant la grossesse. Identifier une éventuelle consommation de cannabis ou d’autres substances psycho-actives , et proposer une aide au sevrage si besoin.
Evaluer la pénibilité du travail et les risques professionnels : connaissance du métier et du poste de travail de la femme, ainsi que la distance entre le domicile et le travail. Prendre contact avec le médecin de la santé au travail si exposition éventuelle à des produits tératogènes.
Rechercher les situations de précarité (difficultés d’accès aux soins, isolement social, emploi précaire, risque d’exposition au plomb…), de maltraitance, de violence domestique ou d’autres facteurs de vulnérabilité pouvant être source de difficultés ultérieures.
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