Depuis janvier 2006, le vaccin BCG par multipuncture a été remplacé en France par la vaccination intradermique. En juillet 2007, l’obligation vaccinale par le BCG a été remplacée par une vaccination sélective des enfants à haut risque de tuberculose. Alors que le récent rapport du HCSP sur l’évaluation du programme national de lutte contre la tuberculose 2007-2009 pointe l’insuffisance de vaccination des enfants à risque (lire p. 20), l’étude transversale Epi-BCG (1) menée auprès d’omnipraticiens français du réseau Sentinelle en 2009 par l’Inserm et l’InVS apporte des précisions et fournit des explications.
Tout d’abord, moins de la moitié des enfants (44 %) qui devraient êtres vaccinés selon les recommandations actuelles le sont effectivement. Seuls 59 % des enfants éligibles le sont en Ile de France et 32 % hors IdF.
Selon les auteurs de l’analyse, trois points principaux expliquent cette situation.
-› La connaissance des recommandations est un facteur prédictif important de la vaccination : la probabilité d’être vacciné augmentait avec le nombre de recommandations correctement citées par le MG. La faible couverture vaccinale pourrait donc être liée en partie à la connaissance insuffisante des recommandations par les MG (avec pour médiane : 3 recommandations sur les 6 officielles et 5 des 10 zones demandées, correctement classées en fonction du niveau d’endémie tuberculeuse). La méconnaissance de certains critères des recommandations entraîne la non-identification et la non-vaccination d’une partie de la population éligible à la vaccination BCG. D’ailleurs, la raison principale donnée par le médecin de la non-vaccination des enfants éligibles était « la non-éligibilité » (34 %), et en seconde position le refus des parents (14 %).
-› Le lien entre la perception du risque infectieux et la décision vaccinale est ressorti comme deuxième déterminant dans l’analyse : lorsque le médecin traitant perçoit la tuberculose comme une maladie fréquente, la probabilité d’être vacciné par le BCG augmente. À noter que paradoxalement la détention d’un diplôme ou d’une capacité en maladies infectieuses est associée à une moins bonne couverture vaccinale par le MG.
-› Le troisième et dernier déterminant de la vaccination BCG est l’âge des enfants. Les enfants de plus de 6 mois ont une plus grande probabilité d’être vaccinés que les enfants plus jeunes. Attention, cette augmentation de la couverture vaccinale avec l’âge serait faussement rassurante, car le rattrapage des enfants de plus de 6 mois est faible (seuls 13 % des enfants vaccinés le sont après 6 mois). Aux auteurs d’Epi-BCG d’insister sur la nécessité d’atteindre très jeune un haut niveau de couverture vaccinale par le BCG ou de continuer à vacciner après 2 mois les enfants qui ne l'auraient pas été.
-› À noter que la disparition de la vaccination par multipiqûres au profit de la voie intradermique n’apparaît pas comme un déterminant majeur dans l’étude. Toutefois, 84 % des médecins interrogés sur les freins à la pratique de vaccination par le BCG signalent la disparition du Monovax* et juste avant la crainte de suppurations et d'abcès locaux (76 %).
1- UPMC, Inserm, InVS, Sentinelles. « Epi-BCG : Pratiques et déterminants de la vaccination BCG en médecine générale, en France, depuis la suspension de l’obligation vaccinale ». Rapport d’étude épidémiologique. Juin 2009 – octobre 2010. http://www.apima.org/img_bronner/Rapport_Epi-BCG_final.pdf
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