CHAPITRE 1 : DES OBJECTIFS GLYCÉMIQUES MODULES

Publié le 26/04/2013

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L'objectif glycémique est adapté au profil du patient, afin de prévenir à la fois les risques liés à l’hyperglycémie et ceux en rapport avec les effets indésirables des traitements. Les recommandations abordent d'abord le cas général des patients diabétiques de type 2 avant d'envisager plus spécifiquement certains sous-groupes de patients.

Cas général

› Pour la plupart des patients diabétiques de type 2, une cible d’HbA1c inférieure ou égale à 7 % est recommandée.

› Par ailleurs, l'objectif inférieur ou égal à 6,5 % est réservé aux diabétiques de type 2 nouvellement diagnostiqués ayant une espérance de vie supérieure à 15 ans et sans antécédent cardiovasculaire. En effet, seul le risque microvasculaire est diminué par l’atteinte d’une HbA1c inférieure à 7 %, sous réserve de prendre en compte le risque accru d’hypoglycémie et de prise de poids (1). Aucun bénéfice en revanche n'a été démontré sur la mortalité toutes causes et sur la survenue de complications macrovasculaires. La mortalité toutes causes est même susceptible d'augmenter chez certains diabétiques de longue date soumis à des stratégies thérapeutiques intensives visant une HbA1c inférieure à 6 % et comprenant des thérapeutiques multiples.

Condition supplémentaire : cet objectif doit être atteint par la mise en œuvre ou le renforcement des mesures hygiéno-diététiques puis, en cas d’échec, par une monothérapie orale. Si la monothérapie associée aux mesures hygiéno-diététiques échoue à maintenir l'HbA1c au niveau ou en dessous de 6,5 %, l'objectif glycémique devient inférieur ou égal à 7 %.

› Pour les diabétiques de type 2 avec une comorbidité grave avérée et/ou une espérance de vie limitée (< 5 ans) OU avec des complications macrovasculaires évoluées, OU ayant une longue durée d’évolution du diabète (› 10 ans) et pour lesquels la cible de 7 % s’avère difficile à atteindre en raison d'hypoglycémies sévères liées à l’intensification médicamenteuse, une cible d’HbA1c inférieure ou égale à 8 % est recommandée.

Objectif d'HbA1c après 75 ans

› Après l'âge de 75 ans, s'il s'agit d'un patient vigoureux, l'objectif glycémique est le même que pour la plupart des diabétiques de type 2, soit une HbA1c inférieure ou égale à 7 %.

› Chez les personnes âgées fragiles, on admet une HbA1c cible inférieure ou égale à 8 %.

› Chez les sujets âgés "malades" ou porteurs de pathologies chroniques à l'origine d'un handicap, des glycémies capillaires préprandiales comprises entre 1 et 2 g/l et/ou un taux d’HbA1c inférieur à 9 % sont recommandés. Dans ce contexte en effet, le but est d’éviter les complications aiguës dues au diabète (déshydratation, coma hyperosmolaire) et les hypoglycémies.

En cas de pathologie cardiovasculaire ou rénale

› En présence d'un antécédent de complication macrovasculaire non évoluée, un objectif d’HbA1c inférieur ou égal à 7 % est recommandé.

› S'il s'agit d'un antécédent de complication macrovasculaire évoluée, un objectif inférieur ou égal à 8 % est recommandé. Les pathologies concernées sont les suivantes : infarctus du myocarde avec insuffisance cardiaque, atteinte coronarienne sévère (tronc commun ou atteinte tritronculaire ou atteinte de l’interventriculaire antérieure [IVA] proximale), atteinte polyartérielle (au moins 2 territoires artériels symptomatiques), artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) symptomatique, accident vasculaire cérébral récent (< 6 mois).

En prévention secondaire, on renonce donc à l'idée d'un traitement intensif visant à abaisser l'HbA1c en dessous de 6,5 %.

› En cas d'insuffisance rénale chronique modérée, correspondant soit au stade 3A de la classification de la maladie rénale chronique (débit de filtration glomérulaire [DFG] compris entre 45 et 59 ml/mn/1,73m2), soit au stade 3B (DFG entre 30 et 44 ml/mn/1,73m2), une cible d’HbA1c inférieure ou égale à 7 % est recommandée.

› En cas d'insuffisance rénale chronique sévère (stade 4 : DFG entre 15 et 29 ml/mn/1,73m2) ou terminale (stade 5 : DFG < 15 ml/mn/1,73m2), l'objectif d'HbA1c est inférieur ou égal à 8 %.

Et la grossesse ?

Avant d’envisager une grossesse, une cible d’HbA1c si possible inférieure à 6,5 %, est recommandée. Chez la femme enceinte, le but est d'atteindre des glycémies inférieures à 0,95 g/l à jeun et 1,20 g/l en post-prandial à 2 heures et un taux d’HbA1c inférieur à 6,5 %, sous réserve de parvenir à ces objectifs sans hypoglycémie sévère.