CHAPITRE 2 : LES STRATÉGIES THÉRAPEUTIQUES

Publié le 24/01/2014

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En première ligne

Le traitement de première ligne repose dans tous les cas, quel que soit le type d’incontinence, sur la rééducation périnéale si celle-ci est possible, c’est-à-dire en l’absence de troubles cognitifs importants (MMS < 15), associée à des mesures hygiéno-diététiques et à une œstrogénothérapie locale chez la femme. L’algorithme GRAPPPA ne décline pas les différentes modalités de la rééducation périnéale chez la personne âgée ni le contenu ou les spécificités éventuelles des mesures hygiéno-diététiques à adopter chez la personne âgée.

Il semble néanmoins qu’il y ait peu de différence dans les modalités d’application de la rééducation périnéale chez la personne âgée en comparaison avec les femmes jeunes. Cependant, la prise en compte de la trophicité locale peut nécessiter un traitement œstrogénique préalable avant le début d’une rééducation par biofeedback par voie endo-cavitaire pour éviter des douleurs et partant une acceptance du traitement diminuée.

De même, pour la réalisation du travail musculaire en biofeedback, des électrodes de surface plutôt que des sondes endovaginales ou endorectales peuvent être privilégiées. La rééducation est toujours proposée d'autant qu'il ne semble pas que le facteur âge puisse intervenir dans son résultat.

Les mesures hygiéno-diététiques n’ont pas non plus de spécificité chez la personne âgée. Dans cette population, on est souvent moins fréquemment confronté au risque d’hyperdiurèse (bien au contraire), ni à l’abus de certaines substances potentiellement irritantes ou réflexogènes pour l’équilibre vésical (soda, café, alcool). En revanche, la personne âgée peut partager avec la population plus jeune les mêmes recommandations tel le traitement de la constipation si fréquente dans cette tranche d’âge, ou à un moindre degré la perte de poids.

En seconde ligne

En cas d’échec de ce traitement de 1re ligne et dans le cadre d’une incontinence sur urgence mictionnelle, les anti-cholinergiques peuvent être essayés en l’absence de troubles cognitifs (MMS › 15). Mais si la prescription des anticholinergiques chez le sujet âgée peut être très efficace pour améliorer le syndrome clinique d’hyperactivité vésicale, ces substances peuvent aussi induire des effets secondaires parfois très délétères à cet âge. Ces effets secondaires sont le fait d’une action atropinique périphérique à type de constipation, de sécheresse de la bouche, de flou visuel, de décompensation d'un glaucome à angle fermé.

Les anomalies de la conduction cardiaque sont un autre problème et peuvent constituer une vraie contre-indication. Mais l’effet secondaire le plus fréquent est l’apparition ou la majoration de troubles cognitifs, les médications anticholinergiques impactant négativement la mémoire et plus généralement les fonctions cognitives. C’est dire qu’avant toute prescription, il importe de vérifier l’absence de prise simultanée d’anticholinergiques à visée non vésicale, et d’établir ensuite une surveillance stricte (notamment cognitive).
Il est logique de privilégier les médications réputées les moins pourvoyeuses d’effets secondaires cérébraux et une méta-analyse et des travaux récents [2, 3] suggère l’efficacité et la bonne tolérance dans cette population âgée du trospium chloride en raison de sa faible liposolubilité et de son absence de passage de la barrière hématoencéphalique.

Si ce traitement anticholinergique de 1re ligne échoue, le patient doit alors être référé à un centre spécialisé avec un catalogue mictionnel sur 3 jours pour discuter d’autres stratégies thérapeutiques (neuromodulation, toxine botulique, bêta 3-agonistes).

Quant à l'incontinence d'effort, si le traitement de première ligne a échoué et si la patiente est demandeuse, une chirurgie mini-invasive de type soutènement sous-urétral (TVT-TOT), ballonnet péri-urétral ou agent de comblement peut être discutée en centre spécialisé.