CHAPITRE 2 - STRATÉGIE DE PRISE EN CHARGE

› Une fois le diagnostic posé, l’objectif de la prise en charge consistera à « contrôler les symptômes douloureux et l’inflammation, prévenir les dommages structuraux (en particulier dans les atteintes périphériques, avec la hanche au premier plan), de préserver ou restaurer les capacités fonctionnelles, l’autonomie et la participation sociale des patients » pour finalement améliorer la qualité de vie de ces malades.

› Pour être atteint, l’objectif peut nécessiter un suivi spécialisé rapproché puis toujours régulier, au minimum annuel. Le médecin généraliste doit pouvoir faciliter l’accès au rhumatologue ou à d’autres spécialistes en cas d’événement intercurrent : poussée articulaire, manifestation extra-articulaire (uvéite, psoriasis cutané, colite inflammatoire), épisode infectieux, changement du projet de vie tel qu’un désir de grossesse, voyage…

Il n’y a pas actuellement de définition ou de critères reconnus de sévérité de la SA. Une activité (élevée) de la maladie sous traitement, la nécessité d’une prise continue d’un AINS à dose maximale, un retentissement fonctionnel important, une atteinte structurale (notamment périphérique) et son évolution, l’existence d’une coxite, d’une atteinte extra-articulaire sévère de la maladie (uvéité antérieure aiguë sévère récidivante, atteinte cardiaque, atteinte pulmonaire) sont considérés comme des marqueurs de sévérité.

Les critères de sévérité définis dans le guide ALD n° 27 sont énumérés dans l’encadré E2.

Il nécessite l’utilisation d’outils performants et validés, tels que le BASDAI (couplé à la CRP) et/ou l’ASDAS pour mesurer l’activité de la maladie dans sa forme axiale, et le BASFI pour en évaluer le retentissement fonctionnel (voir encadré E1).

Lorsque l’atteinte périphérique est prédominante ou associée, le rhumatologue compte les articulations douloureuses et gonflées et utilise des indices d’activité tels que le DAS.

› A noter que la répétition des examens d’imagerie (IRM en particulier) n’est pas justifiée à ce jour pour le suivi dans la mesure où la pertinence de cet examen dans ce but est inconnue à ce jour.

Même si son pronostic est le plus souvent favorable, la spondylarthrite est une maladie potentiellement grave pouvant réduire l’espérance de vie.

› La mortalité prématurée est pour moitié d’origine cardiovasculaire. La maladie inflammatoire est susceptible d’aggraver la maladie cardiovasculaire et, en miroir, l’atteinte cardiovasculaire peut limiter l’utilisation des AINS et des biothérapies.

› L’arrêt du tabac doit être proposé car la maladie est plus active et plus sévère chez les fumeurs.

› Parmi les autres comorbidités à dépister, l’ostéoporose voit son risque augmenté par la maladie inflammatoire chronique. Le médecin généraliste doit envisager le diagnostic de fracture rachidienne devant une modification significative et/ou brutale de la symptomatologie axiale, et organiser une prise en charge rapide. Il peut s’agir de fractures ostéoporotiques banales. Ces dernières sont globalement peu à risque d’instabilité et de complications neurologiques, contrairement aux fractures plus spécifiques des rachis ankylosés : fractures transdiscales ou transcorporéales.

› Les vaccinations habituelles doivent être réalisées chez les patients atteints de spondylarthrite. Chez les malades sous anti-TNF, les vaccinations antigrippale annuelle et antipneumococcique sont recommandées mais les vaccins vivants (fièvre jaune, BCG…) sont contre-indiqués.

› La spondylarthrite n’a pas d’incidence sur la fertilité et le déroulement d’une grossesse. L’effet d’une grossesse sur l’activité de la spondylarthropathie est quant à lui variable mais fait reconsidérer la prise en charge médicamenteuse.

› Les uvéites antérieures (un patient sur deux), parfois récidivantes, sont généralement de bon pronostic mais peuvent laisser des synéchies et une baisse d’acuité visuelle définitive si elles sont traitées tardivement. Aussi le patient doit être averti qu’en cas de baisse d’acuité visuelle avec un œil rouge, une photophobie et des douleurs profondes, un ophtalmologiste doit être consulté dans les 24 heures.

› La prise en charge au titre de l’ALD27 concerne uniquement les formes sévères. Les critères de sévérité retenus par la HAS en 2008 (recommandation actuellement suspendue) sont listés dans l’encadré E1. Une éventuelle contre-indication aux biomédicaments n’est pas un obstacle à la demande d’ALD.

› La présentation clinique est variable d’un malade à l’autre, mais les rachialgies inflammatoires, les arthrites périphériques comme les atteintes extra-articulaires peuvent être invalidantes, sources de douleur, voire d’incapacité et de handicap. Rappelons qu’avant l’avènement des biothérapies, 61 à 89% des malades en âge de travailler exerçaient effectivement une activité professionnelle normale et 3 à 9% étaient inaptes. Dans ces situations, le médecin traitant tient son rôle d’orientation vers les associations de malades, la médecine du travail et la MDPH.