L’abstinence a longtemps été considérée comme le seul objectif de consommation chez les personnes dépendantes. Depuis, il a été démontré que certaines personnes dépendantes pouvaient avoir une rémission stable sans abstinence, et qu’accepter la préférence du sujet permet d’obtenir de meilleurs résultats que les décisions unilatérales du professionnel de santé.
L’abstinence reste l’objectif le plus adapté pour la plupart des personnes souffrant de dépendance, ainsi que pour celles ayant une comorbidité physique ou psychiatrique significative. Si ces patients refusent de s’engager vers l’abstinence, il faut envisager un programme orienté vers la réduction des dommages, car la relation entre la consommation d’alcool et le risque pour la santé est de nature exponentielle : toute réduction de la consommation est préférable au statu quo.
En cas de consommation nocive ou de dépendance peu sévère, sans comorbidité significative et si le soutien social est adéquat, il faut envisager l’objectif de réduire la consommation (à moins que la personne ne préfère l’abstinence). Certains patients n’arrivent à progresser que par étapes.
La multiplicité des interventions thérapeutiques disponibles permet de répondre à des demandes et des situations variées : les interventions brèves s’adressent à des sujets ayant une forme peu sévère de mésusage, tandis qu’à l’autre bout de l’échelle, les traitements pharmacologiques sont réservés – par AMM - aux patients dépendants.
83 % des médecins généralistes déclarent que la prévention fait partie de leur rôle ; les principaux obstacles de la prise en charge des addictions restent le manque de temps et l’absence de rémunération adaptée. L’intervention brève relève des compétences du médecin généraliste. Pour l’OMS, elle peut comporter la restitution du test de repérage (« votre consommation appartient à la catégorie à risque »), suivie d’une information sur les risques et les seuils, et la détermination d’un objectif de changement de comportement, qui doit être encouragé. L’effet de l’intervention brève se dissipe avec le temps et il est utile de la répéter.
Les autres types d’intervention sont plus ou moins bien connus des médecins généralistes : programmes cognitivo-comportementaux, thérapie conjugale, entretien motivationnel, interventions basées sur la pleine conscience… Les interventions pharmacologiques ne doivent s’envisager qu’en association à ces interventions psychosociales.
Le médecin traitant doit travailler en relais ou en complémentarité avec les acteurs et structures, dont l’offre est variable selon les territoires de santé. Si de nombreuses interventions peuvent s’envisager à son cabinet, le recours à une intervention spécialisée sera envisagé s’il n’a pas été formé, ou s’il ne se sent pas en mesure d’offrir des interventions au-delà de l’intervention brève ; ou si l’évaluation globale révèle des signes de gravité ou des comorbidités (somatiques, psychiatriques, sociales, polyconsommation).
Certaines interventions « non pharmacologiques et non psychothérapeutiques » peuvent être utiles : activités à médiation corporelle (sport, relaxation, ergothérapie…), à médiation d’expression et de créativité (art thérapie…)... L’acupuncture a montré des résultats équivoques.
Le professionnel de santé doit informer le patient de l’existence d’associations d’entraide, citées sur le site de la SFA.
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