CHAPITRE 3 - LES COMPOSANTES DE LA PRISE EN CHARGE

Loin d’être réservée à la consultation d’annonce, l’ETP est un processus continu qui fait partie intégrante des soins. Le guide patient de la HAS, bien que vieillissant (2007), et le carnet de suivi édité par la SPLF, peuvent aider le clinicien à trouver des termes simples pour expliquer la maladie.

› Il est important d’annoncer le diagnostic dès le stade précoce, expliquer le nom de la maladie et informer le patient que sa BPCO peut s’accompagner d’atteintes d’autres organes que les poumons.

›À tous les stades, le sevrage tabagique, les règles hygiéno-diététiques, et l’adhésion thérapeutique sont essentiels car ralentissant la progression de la maladie, soulageant les symptômes, améliorant la qualité de vie, prévenant les complications et exacerbations, diminuant la mortalité.

› Le généraliste a une position privilégiée pour évaluer le retentissement de la maladie sur les activités quotidiennes -sociales, professionnelles- du patient, sa motivation au changement, ses capacités à modifier ses comportements et les éventuels freins : traits de personnalité, comorbidités, contexte social…

Il s’agit de la mesure ayant le meilleur rapport coût/efficacité de la prise en charge, la seule capable d’interrompre la progression de l’obstruction bronchique (voir figure 1). L’arrêt du tabac doit être promu sans réserve à chaque consultation, et sans oublier de rechercher une consommation de cannabis associée.

› Les stratégies d’aide au sevrage tabagique sont les mêmes qu’en population générale. À noter une nouveauté dans les recommandations 2014 de la HAS : « la réduction du tabagisme sous substitution nicotinique peut être une première étape vers l’arrêt, en particulier chez les fumeurs non ou peu motivés ».

Le médecin généraliste doit veiller à la mise à jour des vaccins contre le virus grippal annuel et le pneumocoque.

Le risque d’aggravation respiratoire d’origine iatrogène justifie une grande vigilance quant aux thérapies sédatives et à l’automédication antitussive.

Les principaux traitements sont les bronchodilatateurs : ß2 agonistes et anticholinergiques de courte (CA) et de longue durée d’action (LA).

› En première intention, en cas de dyspnée ou de limitation d’exercice ponctuelles, les ß2 agonistes CA et anticholinergiques CA sont pris à la demande.

Si les symptômes persistent malgré les bronchodilatateurs CA pluriquotidiens, il est nécessaire d’initier un traitement de maintenance par bronchodilatateurs LA. En pratique, le traitement de fond est en général nécessaire à partir du stade II.

Quand ce traitement continu ne permet pas ou plus de limiter les exacerbations, les associations de bronchodilatateur LA et de corticoïdes inhalés sont possibles ; ces associations ne sont recommandées qu’à partir du stade III.

Le traitement du stade IV nécessite une intervention spécialisée.

› Dans tous les cas et en particulier si les exacerbations se répètent, il est indispensable de vérifier la bonne utilisation du traitement (observance, maniement).

› Les corticoïdes inhalés seuls, les mucolytiques, les antileucotriènes, ne sont pas recommandés ; un traitement par statine n’a pas démontré son intérêt pour la prévention des exacerbations. Des macrolides au long cours pourraient avoir un intérêt dans cet objectif, mais leur indication et leur rapport bénéfice-risque demandent à être précisés et ils ne sont donc pas autorisés à l’heure actuelle dans cette indication.

La RR doit être proposée chez tous les patients présentant une incapacité et/ou un handicap d’origine respiratoire, soit en pratique dès le stade II (BPCO modérée). Elle est efficace quel que soit le lieu où elle est pratiquée : à l’hôpital, en soins de suite, en ambulatoire voire à domicile. L’annuaire des structures et professionnels réalisant la réhabilitation respiratoire est disponible sur le site de la SPLF : http://splf.org/groupes/calveole/carte-alv.html

La RR consiste en une prise en charge globale et pluridisciplinaire : psychologique, sociale, nutritionnelle, tabacologique, physique (réentraînement à l’exercice, renforcement des muscles respiratoires et périphériques), kinésithérapeutique et bien sûr éducative.