CHAPITRE 3 : QUELLE STRATÉGIE POUR QUEL PRODUIT ?

Publié le 23/09/2016

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Tabac

Les consommateurs de tabac, qui ne peuvent ou ne veulent pas se passer de nicotine, bénéficient de délivrance de nicotine sous des formes et des dosages adaptés : patchs, pastilles (sous délivrance médicale et partiellement remboursées) ou cigarette électronique, disponible maintenant très largement.

E3.TABAC : DES MOYENS COMPLÉMENTAIRES À UTILISER SANS MODÉRATION

• Ce qui est dangereux dans la cigarette, c’est la fumée. Ce qui crée la dépendance, c’est la nicotine. La réduction des risques liés au tabac doit avoir comme objectif de supprimer autant que possible les fumées inhalées, puisque la nicotine ne présente pas quasiment pas de toxicité aux doses prescrites.

• Les patchs permettent de mettre en place une nicotinémie constante qui doit être adaptée à la consommation de tabac. Cette prescription peut être complétée par une prise ponctuelle de pastille, en cas de stress ou de craving.

• La cigarette électronique est un outil qui s’est rapidement diffusé chez les fumeurs, avec une efficacité certaine. Le médecin peut aider le patient en l’aidant à adapter le dosage des liquides en nicotine pour une meilleure efficacité.

• Dans certaines situations, il peut être nécessaire d’organiser un sevrage pour une période limitée : grossesse, intervention chirurgicale… En expliquant mieux aux patientes le bénéfice attendu pour sa grossesse et le foetus, on peut obtenir un engagement sur une période courte, qui n’oblige pas à arrêter « à vie ».

• Certains centres vont expérimenter une indemnisation des patientes qui acceptent de ne pas fumer pendant leur grossesse, une démarche qui a montré son efficacité dans d’autres pays.

Là encore, les représentations doivent évoluer : ce qui est dangereux, c’est la fumée, pas la nicotine qui est un stimulant plutôt anodin. Consommer de la nicotine sans la fumée de cigarette est quasiment sans danger pour la santé. D’où leur préconisation, y compris chez des patients cardiaques et même après un infarctus du myocarde (4).

Alcool

→ Dans les consommations excessives d’alcool, de nouvelles molécules (baclofène, nalméfène), ont fait la preuve de leur efficacité, pour passer d’une consommation excessive à une consommation présentant moins de risque pour la santé.

Les premiers résultats de l’étude Bacloville montrent une diminution moyenne de 4 prises d’alcool par jour et 60 % des patients reviennent à une consommation non nocive pour la santé, sans pour autant maintenir une abstinence complète. De tels chiffres laissent augurer la possibilité de réduire largement les risques des patients consommant de l’alcool de manière chronique.

E1. BACLOFÈNE ET ALCOOL : DES PREMIERS RÉSULTATS EN AMBULATOIRE TRÈS ENCOURAGEANTS

• L’étude Bacloville est la première étude sur l’utilisation du baclofène en ambulatoire dans la consommation problématique d’alcool, en double aveugle contre placebo. Les premiers résultats sont très encourageants : 56 % des patients traités sont redescendus à une consommation d’alcool non dangereuse pour la santé (contre 36 % pour le placebo). Les effets secondaires sont mineurs si les règles d’augmentation de posologie sont respectées.

Le baclofène est le premier médicament qui entraîne réellement un désintérêt pour l’alcool. Sa durée d’action courte permet au patient de mieux maîtriser son traitement, en l’utilisant dans les moments où il sait que le risque de consommation est plus élevé. Le sevrage n’est plus l’objectif unique, le patient, mis en position de cogestion du risque, est réellement acteur de sa santé. L’accompagnement par le médecin avec un suivi régulier est indispensable pour une efficacité de la démarche.

• Actuellement, 50 000 patients sont traités dans le cadre d’une RTU, un dossier d’AMM est en cours.

→ D’autres modes de consommation peuvent bénéficier de réduction des risques : le binge drinking ou biture express est une pratique courante chez les jeunes consommateurs. Il est nécessaire d'informer ceux-ci sur les risques encourus et les moyens de les prévenir : ne pas laisser un consommateur inconscient sans surveillance, éviter les pratiques sexuelles non protégées, éviter la conduite, etc.

E4. LE CRAVING : UNE DONNÉE À PRENDRE EN COMPTE DANS LA PRISE EN CHARGE

• Le craving désigne l'envie irrépressible de consommer la substance. C’est un état émotionnel qui entraîne une impulsion à trouver le produit et à le consommer, qui occupe tout le champ des émotions. Il existe pour tous les produits entraînant une addiction. C’est un facteur de maintien d’une consommation et un risque de rechute dans les sevrages.

• Prendre en compte le craving dans la prise en charge est essentiel pour anticiper les risques de reconsommation problématique. Il faut identifier avec le patient les situations à risque : fatigue, stress, exposition au produit, anticiper avec lui comment il peut réagir sans reconsommer, et l’aider à élaborer ses propres stratégies. Physiologiquement, le craving a une durée limitée, par exemple pour la nicotine disparaît au bout d’une dizaine de minutes.

• Pour le tabac, les pastilles à la nicotine (en complément des patchs) et la e-cigarette ont montré leur efficacité pour faire face à ces situations.

• Le soulagement du craving peut passer par le traitement des troubles anxio-dépressifs s’ils existent.

Cannabis

La consommation de cannabis présente deux types de risque :

- un risque spécifique avec l’effet du THC sur le cerveau, en particulier avant la maturation (qui a lieu vers 18 ans, pas avant) : le médecin en consultation doit expliquer à ses jeunes patients les risques qu’il prend en cas de consommation régulière avant cet âge. Il ne faut pas sous-estimer l’impact positif des informations que le généraliste peut apporter en consultation, sans jugement, mais avec une réelle caution scientifique.

- un risque commun à la fumée du tabac, avec les mêmes éléments toxiques de la fumée (et même plus avec le tabac à rouler). Il est possible de conseiller aux patients des vaporisateurs qui permettent de consommer le cannabis chauffé sans combustion (toujours sans juger leur consommation).

Psychostimulants

Les stratégies de réduction des risques des autres psychostimulants (MDMA, Ectasy) ne concernent pas directement les médecins généralistes, mais il faut savoir les évoquer avec les jeunes patients qui fréquentent les rave-party et autre lieu de consommation : des associations gèrent sur place un testing permettant d’identifier le produit et son dosage avant de le consommer.

Et les autres situations ?

Cette approche modifie radicalement la relation médecin malade. Le médecin doit évaluer avec le patient quels sont les risques évitables pour sa santé et décider avec lui quels sont les changements qu’il souhaite mettre en place. Pour optimiser l’efficacité des traitements médicamenteux, les maladies chroniques nécessitent un mode de vie « sans risques », ce que certains patients ont des difficultés à maintenir. Cette stratégie d’analyse de situation, puis de décision partagée à partir des connaissances apportées par le médecin se révèle plus efficace.

Le diabète en est un bon exemple : au-delà du traitement par les antidiabétiques oraux, il est nécessaire de développer l’activité physique du patient. L’objectif est de pratiquer un minimum de 150 minutes d’activité cardio-vasculaire (d’intensité moyenne à élevée) par semaine, répartie sur au moins 3 jours et sans rester inactif plus de 2 jours. Les étapes de cette prise en compte peuvent se dérouler sur plusieurs consultations.

Expliquer au patient l’impact de l’activité physique sur sa maladie : diminution du risque cardio-vasculaire, de la dose de médicament. Il peut être nécessaire de fournir des documents explicatifs que le patient pourra relire chez lui.

La deuxième étape est d’évaluer avec lui son activité physique actuelle et les réticences qu’il peut avoir à la développer si nécessaire. La troisième phase est la plus délicate pour les médecins : il faut accepter la décision du patient, même si elle n’est pas dans les recommandations de l’EBM, sans juger. La formation initiale ne nous prépare pas cette attitude collaborative et non jugeante.