CHAPITRE 6 : EN PHASES AIGUES : LA CORTICOTHERAPIE

Le traitement de référence des poussées aigues de la DA repose en premier lieu sur la corticothérapie locale. Ce traitement est très efficace et bien toléré.  Une alternative est possible après l’âge de 2 ans, le tacrolimus topique (immunomodulateur) qui est surtout utilisé en traitement de maintenance. Le traitement anti-inflammatoire doit être le plus précoce possible (6).
 

La corticothérapie locale : frapper vite et fort

Le choix du dermocorticoïde (DC) dépend de l’âge, de la localisation des lésions, de l’étendue à traiter et du caractère suintant ou non : DC puissants en traitement d’attaque sur le corps, DC modérés pour le visage et chez le nourrisson.

La tendance actuelle consiste à traiter précocement les poussées en faisant appel à des DC puissants en sachant que les DC d’activité très forte ne sont pas utilisés chez le nourrisson et l’enfant jeune. Les DC d’action forte sont indiqués chez l’enfant en cure courte (4 à 7 jours) sur les lésions lichenifiées et celles résistantes aux DC d’activité modérée.

> En règle générale, on choisit pour :

- les lésions sèches ou lichénifiées : une pommade
- les lésions suintantes, plis et grandes surfaces : une crème
- le cuir chevelu : une  lotion ou un gel

> Une seule application par jour suffit (deux ne sont pas plus efficaces) ce qui facilite l’adhésion thérapeutique. La crème ou pommade sera posée sur la peau et étalée tout de suite après l'application du traitement émollient et exclusivement sur les zones inflammatoires. Il n'est pas nécessaire de masser ni d’en mettre une couche épaisse. L'aspect de la peau à la fin de cette phase doit être luisante mais le produit ne doit pas se voir.

> Le traitement anti-inflammatoire doit être réalisé « où il faut », c'est-à-dire sur les lésions inflammatoires et « quand il faut », c'est-à-dire dès que les lésions apparaissent. La quantité de DC diminue au fur et à mesure que les lésions s’estompent, ainsi le sevrage est naturellement progressif (8).

Il est utile de faire une démonstration en montrant la quantité de crème à appliquer (une noisette de crème correspond à la surface du dos de la main) et de prescrire un nombre suffisant de tubes pour la phase d’attaque. La prescription écrite et détaillée précise de:

- appliquer le dermocorticoïde une fois par jour jusqu’à disparition complète des lésions inflammatoires
- recommencer à appliquer le dermocorticoïde dès que les rougeurs réapparaissent
- appliquer le dermocorticoïde uniquement sur les zones inflammatoires, en débordant légèrement, dès l’apparition des lésions

Chez l'adulte comme chez l'enfant et le nourrisson à partir de 3 mois, afin de mieux préciser la quantité de crème à appliquer sur une surface donnée, on peut utiliser la méthode de « l’unité phalangette » qui correspond à la quantité de crème déposée d'un trait continu sur toute la longueur de la dernière phalange de l'index d'un adulte.

Cette quantité ainsi délivrée permet de traiter une surface de peau correspondant à la surface des 2 mains d'un adulte (soit environ 250 à 300 cm2). Une unité phalangette correspond à 0,5 g de produit. Un tube de 30 grammes contient 60 unités phalangettes.

« Il n’y a pas de règle de prescription stricte, mais des principes simples :

-     pas de quantité maximale recommandée au cours du traitement d’attaque, par exemple :

o  60 g – 2 tubes - d’un DC modéré en traitement d’attaque (1 semaine) chez un enfant de 4 ans pour une DA touchant 50 % la surface corporelle.
o  30 g – un tube - d’un DC modéré en traitement d’attaque (1 semaine) chez un enfant de 6 mois pour une DA touchant 30 % la surface corporelle (tête et 2 bras).

-    En revanche, la quantité nécessaire au maintien de la rémission ne doit pas dépasser 30 g/mois de DC d’activité modérée pour un enfant et 60 g/mois de DC d’activité forte pour un adulte. Toujours en rappelant que traiter fort et vite au départ permet d’utiliser moins de DC sur le long terme, car les réactivations sont de moins en moins fortes et fréquentes »

- Le traitement de grandes surfaces nécessite une surveillance du nombre de tubes utilisés, sans inquiéter.
 

Le tacrolimus topique

Inhibiteur de la calcineurine, le tacrolimus est disponible sous forme de pommade. Il est indiqué après l’âge de 2 ans chez l’enfant (à 0,03%) et chez l’adulte (à 0,1%) dans les poussées de DA modérées à sévères en cas d’échec des DC et en entretien en prévention des poussées.

Son application est biquotidienne et responsable de picotements en début de traitement. Sa prescription est réservée aux pédiatres et aux dermatologues. Il est remboursé à 15 % à partir de 16 ans.