Repères patient

À chaque douleur, son antalgie

Publié le 19/09/2014

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Le traitement de chaque douleur répond à un certain nombre de règles qui ont changé depuis le retrait à la vente des associations dextropropoxiphène/paracétamol avec ou sans caféine. Un traitement à individualiser selon l’âge et l’efficacité.

J'EXPLIQUE

• Deux types de douleurs sont à distinguer : les douleurs nociceptives, les plus fréquentes (cf schéma) et les douleurs neuropathiques, plus rares mais parfois fulgurantes et insupportables.

• Face à des douleurs nociceptives, la cause de ces douleurs doit être recherchée et traitée (contractures, hématomes, pathologies rhumatologiques…).

• Le traitement antalgique de ces douleurs nociceptives répond aux recos de l'OMS (1986) avec ses trois paliers mais doit être réactualisé.

• Chez le sujet âgé, les douleurs sont plus souvent mixtes (50 %), à la fois avec excès de nociception et avec une composante neuropathique. Il est donc nécessaire de bien déterminer le type de douleur pour prescrire les molécules adéquates. Il faut tenir compte aussi de la physiologie particulière du sujet âgé avec une moindre filtration glomérulaire qui doit conduire à la prescription de doses réduites de médicaments si possible à demi-vie courte et de vérifier les possibles interactions médicamenteuses du fait d'une fréquente polymédicamentation. Enfin, les effets secondaires comme une constipation sévère ou une somnolence diurne seront surveillés pour adapter les doses ou, le cas échéant, changer de molécule.

• Pour les sujets ne pouvant pas communiquer verbalement, des grilles d'évaluation sont utiles comme l'échelle comportementale de la douleur des personnes âgées non communicantes verbalement (ECPA) et Algoplus (expression du visage, plaintes, mouvements du corps, comportements).

• Enfin, pour le plus grand nombre de patients, on a recours à une échelle d'auto-évaluation de type EVA (échelle visuelle analogique), EVS (échelle verbale simple) ou EN (échelle numérique de 1 à 10). L'utilisation de ces échelles de douleur a pour intérêt de témoigner de l'attention à la douleur et d'évaluer l'efficacité du traitement prescrit.

JE PRESCRIS

• Pour les douleurs nociceptives, des nouvelles recommandations prenant en compte le retrait d'antalgiques avec plusieurs associations comportant du dextropropoxyfène, ont été proposées.

• Le choix de ces traitements est guidé par l'intensité de la douleur et de la réponse du patient à ce traitement.

• Le vécu de la douleur est très subjectif et varie beaucoup d'un patient à l'autre. Il faut adapter les posologies à chaque patient en n'hésitant pas à augmenter les doses si nécessaire.

• Le placebo et son effet sont de l'ordre de 50 % pour les antalgiques. Il reste corrélé à la rencontre du médecin et son malade (le médecin se prescrivant lui-même) et fonctionne par la production d'une endosubstance ou de changements métaboliques chez le patient induits par cette rencontre.

• Pour le premier palier, c'est le paracétamol qui doit être prescrit jusqu'à la dose optimale (dose minimale efficace) en ne dépassant pas les posologies maximales (4 g).

• Si ce premier traitement reste insuffisant, un traitement antalgique par AINS en cure courte en l'absence de contre-indications ou un antalgique de palier 1. Ce dernier sera prescrit à dose faible puis titration progressive jusqu'à sédation suffisante de la douleur.

• En dernier recours, un traitement antalgique de palier II à dose moyenne complété éventuellement par du paracétamol jusqu'à 4 gr.

• En face de douleurs aiguës et intenses, un traitement de palier 3 pourra être prescrit.

• Le traitement sera réévalué après une semaine.

• Pour les douleurs neuropathiques chroniques, d'autres molécules sont prescrites comme des antidépresseurs tricycliques ou des anti-épileptiques. La prescription d'opiacés est controversée car son efficacité est discutable et ses effets secondaires nombreux.

• La prise en charge de ce type de douleur est difficile et se fait généralement dans des centres spécialisés dans le traitement de la douleur où d'autres solutions pourront être proposées (neurostimulation cutanée, solutions chirurgicales…).