Les objectifs de la chirurgie de l’obésité sont triples : obtenir une perte durable du poids,
réduire les complications de l’obésité et améliorer la qualité de vie (estime de soi, possibilités d’activités physiques, relations sociales, activité sexuelle…)
DEUX TYPES D’INTERVENTIONS
-› Les interventions qui réduisent le volume gastrique. La sensation de satiété apparaissant plus rapidement, la quantité d’aliments absorbée est réduite : anneau gastrique ajustable, gastrectomie longitudinale (gastrectomie en manchon ou sleeve gastrectomie) :
-› Les interventions qui entraînent une malabsorption : dérivation biliopancréatique et By-pass gastrique qui associe une restriction gastrique et une malabsorption par shunt du premier mètre du grêle.
DÉCISION D’INTERVENTION
La décision d’intervention est prise à l’issue d’une discussion et d’une concertation de l’équipe pluridisciplinaire. La durée du suivi pluridisciplinaire avant l’intervention est environ d’une année.
Cette équipe comporte au minimum un chirurgien, un médecin spécialiste de l’obésité (nutritionniste, endocrinologue ou interniste), une diététicienne, un psychiatre ou un
psychologue et un anesthésiste-réanimateur. Un coordinateur est identifié et devient référent pour chaque patient. Les conclusions de cette concertation doivent être formalisées, transcrites dans le dossier du patient et communiquées au patient ainsi qu’à tous les membres de l’équipe pluridisciplinaire et au médecin traitant.
DES INDICATIONS TRÈS PRÉCISES ET DE SECONDE INTENTION
Les indications de la chirurgie de l’obésité, indiquées dans recommandations de la HAS (1) sont très claires. Elle n’est indiquée que dans certaines situations bien précises :
- en deuxième intention,
- après échec d’un traitement médical, nutritionnel, diététique et psychothérapeutique bien conduit pendant 6-12 mois, c’est-à-dire en l’absence de perte de poids suffisante ou en l’absence de maintien de la perte de poids,
- chez des patients ayant IMC ≥ à 40 kg/m² ou chez les patients ayant un IMC ≥ à 35 kg/m² associé à au moins une comorbidité susceptible d’être améliorée par la chirurgie : HTA, syndrome d’apnées du sommeil, troubles métaboliques sévères notamment un diabète de type 2 ou des troubles de la fertilité souvent dans le cadre d’un syndrome des ovaires polykystiques, maladies ostéo-articulaires invalidantes (genoux, hanches, rachis,…), pathologie stéatohépatite non alcoolique, incontinence urinaire,
- chez des patients bien informés et qui ont compris la nécessité d’un suivi médical et chirurgical au long cours.
CONTRE-INDICATIONS
L’existence de troubles psychiatriques non équilibrés ou de troubles sévères du comportement alimentaire, d’un alcoolisme et d’une pathologie organique évolutive sont des contre-indications à la chirurgie bariatrique.
EFFICACITÉ SUR LA PERTE DE POIDS
La perte de poids attendue varie de 40 à 75 % de l’excès de poids. La perte de poids est plus faible avec les techniques de restriction qu’avec les techniques malabsorptives. En fonction du rapport bénéfice/risque, on ne peut affirmer la supériorité d’une technique.
-› Le rapport bénéfice risque dépend de la complexité de la technique, du risque de complications postopératoires, de retentissement nutritionnel (risque de carences dont certaines peuvent conduire à des atteintes neurologiques graves) et de mortalité.
Les patients sont en général satisfaits du résultat quand les indications sont bien posées.
-› Efficacité sur les co-morbidités. La perte de poids s’accompagne d’une amélioration des co-morbidités, souvent proportionnelle à la réduction pondérale. Les résultats d’une méta-analyse (3), de 136 études et 22 094 patients dont 73 % de femmes, montrent une amélioration du profil lipidique dans 70 % des cas, une disparition de l’hypertension artérielle dans 62 %, disparition des apnées du sommeil chez 8 patients sur 10 et diabète minoré dans 86 % des cas. Les résultats les plus importants sont obtenus avec le by-pass et notamment pour le diabète. Chez les patients insulino-dépendants cette technique améliore de façon majeure et très rapidement l’insulino-résistance nécessitant une réduction massive des doses d’insuline ou à l’arrêt du traitement insulinique.
Au long cours, après un suivi de 10 ans, la mortalité globale des patients opérés est significativement réduite de 29 % par rapport au groupe témoin, avec un risque de mortalité par infarctus myocardique réduit de 50 % et un risque de mortalité par cancer réduit de 38 % (4).
COMPLICATIONS
Plus l’intervention est efficace sur le poids, plus elle est complexe, plus le risque augmente.
L’ensemble des effets secondaires est de 10 à 15 %. La mortalité liée à la chirurgie bariatrique est de 0,05 % pour les techniques restrictives et de 0,5 % pour le By-pass.
L’information du patient est fondamentale
Le patient doit avoir compris que l’intervention aide à perdre du poids et à le stabiliser, elle ne résume pas la prise en charge. Elle n’est efficace qu’à condition de modifier son comportement alimentaire et son mode de vie, notamment par la pratique d’une activité physique régulière et d’être suivi médicalement à vie. Il doit également être informé qu’il peut avoir recours à une chirurgie réparatrice après l’intervention bariatrique 12 à 18 mois après l’intervention. Enfin, il est fondamental de s’assurer que le patient a bien compris l’information, notamment qu’il s’engage pour le reste de sa vie. La HAS a édité un guide réalisé en partenariat avec les associations de patients destiné à l’information des patients (5).
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