COMMENT TRAITER ?

Publié le 15/11/2013

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› Il n'existe aucun traitement curatif spécifique de l'algodystrophie.

› Bien que spontanément favorable dans 90 % des cas, l'évolution peut se prolonger sur un à deux ans (2). La guérison se fait le plus souvent sans séquelle.

Dans les autres cas, l'algodystrophie peut évoluer vers le stade III atrophique, avec présence de séquelles dans la zone atteinte : raideur douloureuse, voire blocage de l'articulation concernée allodynie, atrophie, ostéoporose. La prise en charge se heurte alors à la chronicité de cette forme évolutive.

Rarement, l'algodystrophie est extensive : le patient présente des localisations successives de la maladie, sur le même membre ou non, avec ou sans guérison entre les différentes atteintes.

Il arrive aussi que l'ostéoporose liée à l'algodystrophie se complique d'une fracture corticale ou trabéculaire.

› Le traitement doit être mis en œuvre le plus tôt possible, dès la phase chaude. Ses objectifs sont de lutter contre la douleur, de limiter les phénomènes vasomoteurs locaux et de prévenir l'installation de rétractions tendineuses, ligamentaires, capsulaires ou aponévrotiques. Les thérapeutiques physiques et le repos sont associés si besoin au traitement pharmacologique. La prise en charge psychologique peut faire appel aux thérapies cognitivo-comportementales, à la relaxation, à la sophrologie. « Attention à ne pas considérer la dépression faisant suite à la survenue d'une algodystrophie comme l'élément causal de l'algodystrophie. La douleur chronique a nécessairement un retentissement thymique. »

Le repos

La mise au repos du segment de membre atteint est souhaitable durant la phase chaude. Pour autant, l'immobilisation stricte est proscrite. La position déclive doit être évitée au maximum. Pour le membre inférieur, l'appui lors de la marche est limité durant la période douloureuse. Pour cela, le patient peut utiliser la technique du pas simulé, qui consiste à marcher entre deux cannes anglaises, en posant les deux pieds par terre (pas de cloche-pied) mais sans prendre appui sur le côté malade. Le port d'une compression élastique, quand elle est supportée, permet de limiter l'œdème.

La rééducation

› Les techniques de rééducation associent :

- la physiothérapie : bains écossais en phase chaude pour contenir les troubles vasomoteurs hydrokinésithérapie antalgique, balnéothérapie,

- les massages de drainage des membres supérieurs et inférieurs et les séances de pressothérapie par manchons brachiaux et antébrachiaux,

- la mobilisation kinésithérapique en phase froide, afin de lutter contre l'enraidissement et les rétractions capsulo-ligamentaires ; toujours douce et progressive, la kinésithérapie, passive et active, doit respecter la "règle de non douleur" en restant en deçà des amplitudes provoquant ou exacerbant la douleur. La rééducation douloureuse entretient l'algodystrophie (1).

› La thérapeutique des miroirs (1) est utilisée chez les patients présentant une dysynchiria : le sujet place ses membres supérieurs chacun d'un côté d'un miroir, la main saine se reflétant dans le miroir, puis concentre son attention sur l'image reflétée, ce qui l'amène à penser que c'est sa main pathologique qu'il regarde ; une stimulation légère de la main saine provoque alors une sensation douloureuse ou des paresthésies au niveau de la main algodystrophique.

Le traitement consiste à mobiliser la main saine, ceci étant interprété par le cerveau comme des mouvements effectués par la main algodystrophique. On stimule ainsi les zones cérébrales liées à la main pathologique (réorganisation corticale).

Dans le même ordre d'idée, la rééducation proprioceptive qui consiste à appliquer une stimulation mécanique tendineuse impliquant la proprioception musculaire, crée au niveau cérébral l'illusion du mouvement et devrait pouvoir se développer dans la prise en charge des patients souffrant d'algodystrophie.

› La neurostimulation transcutanée (TENS) de son côté consiste à délivrer une stimulation électrique par l’intermédiaire d’électrodes adhésives appliquées sur la peau, afin d'obtenir un effet analgésique plus ou moins prolongé. La HAS admet son intérêt chez les patients souffrant de douleurs chroniques, sans en préciser le type, « lorsque le traitement médicamenteux seul n'est pas satisfaisant » (6).

Aucun médicament n'a aujourd'hui une AMM en France dans l'algodystrophie, l'efficacité des différentes molécules restant aléatoire.

› Le traitement antalgique non spécifique fait appel aux antalgiques de palier I ou II, avec un taux de succès variable. Leur administration de façon préventive avant les séances de rééducation est conseillée. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont peu utiles, les corticoïdes oraux contestés et les morphiniques rarement indiqués car non efficaces (5).

Les moyens pharmacologiques

Les médicaments indiqués dans les douleurs neuropathiques, notamment la gabapentine et la prégabaline sont parfois efficaces, de même que les antidépresseurs tricycliques. Ne pas oublier d'évaluer le rapport bénéfice/risque.

› Localement, les topiques analgésiques peuvent rendre service. Les patchs de capsaïcine sont plus intéressants dans le syndrome douloureux régional complexe de type II que dans l'algodystrophie (type I). Les infiltrations de corticoïdes, intra-articulaires ou intra-canalaires, sont parfois utilisées.

› Parmi les traitements plus « spécifiques », la calcitonine a perdu son AMM en 2004 dans l'indication algodystrophie. « Sur les données actuelles, elle ne doit plus être prescrite. Les biphosphonates ont fait l'objet de plusieurs études, avec une efficacité discutée (il n'y a pas d'hyperactivité ostéoclastique dans l'os algodystrophique). »

› Les techniques anesthésiques régionales, les blocs nerveux périphériques constituent une aide lors de la rééducation. Le produit anesthésique est injecté soit en administration unique, soit en plusieurs fois grâce à un cathéter laissé en place.

Les blocs régionaux sympathiques intraveineux ne sont plus guères utilisés de nos jours, leur efficacité ayant été discutée et les produits n'étant plus disponibles.

› La vitamine C a été proposée en prévention de l'algodystrophie après un traumatisme.

L'importance du traitement préventif

Immédiatement après le traumatisme, des mesures préventives - prise en charge de la douleur, immobilisation aussi courte que possible, rééducation douce - limitent le risque de développer une algodystrophie.