COMPRESSION ET ULCERE DE JAMBE A PREDOMINANCE VEINEUSE

-› Les antécédents veineux tant personnels que familiaux doivent être recherchés ainsi que les signes cliniques d’insuffisance veineuse chronique (localisation de la région périmalléolaire jusqu’au tiers inférieur du mollet, telangiectasies, eczéma, dermite ocre, etc.).

Mais les données de l’examen clinique ont une sensibilité et une spécificité insuffisantes pour porter un diagnostic étiologique (ulcère veineux, ou mixte à prédominance veineuse, ou artériel). Il est recommandé de compléter l’examen clinique par une mesure de l’IPS (Index de pression systolique) et par un echo-Doppler veineux, voire artériel.

-› Mesure de l’IPS :

· IPS entre 0,9 et 1,3 : ulcère veineux pur (absence d’artériopathie oblitérante des membres inférieurs ou AOMI)

· IPS entre 0,7 et 0,9 : ulcère mixte à prédominance veineuse (AOMI n’expliquant pas l’ulcère).

-› L’écho-Doppler veineux permet de confirmer l’origine veineuse de l’ulcère, d’en préciser le mécanisme et de préciser la localisation des reflux.

On complète par un écho-Doppler artériel si :

· abolition des pouls périphériques

· symptômes ou autres signes cliniques d’AOMI

· IPS < 0,9 ou › 1,3 (artères incompressibles).

Il est recommandé de traiter par une compression à haut niveau de pression les ulcères veineux ou à prédominance veineuse avec un IPS entre 0,8 et 1,3 pour favoriser la cicatrisation.

-) Une pression comprise entre 30 et 40 mmHg à la cheville doit être obtenue.

-) Une compression à haut niveau de pression peut être obtenue avec l’utilisation de bandes ou de bas. En effet, aucune différence d’efficacité n’a été mise en évidence entre ces deux types de dispositifs. En raison du pansement de l’ulcère ou de la présence d’un oedème, l’utilisation de bandes est parfois préférée en début de traitement. En cas d’utiliation de bandes, il faut alors utiliser une compression par bandage multicouche.

- Le système de compression choisi doit être adapté au cas par cas pour obtenir la meilleure efficacité et la meilleure observance (ex : utiliser des bandes tant que l’ulcère n’est pas cicatrisé, superposer des bas ou des

bandes à faible niveau de pression pour obtenir une compression à haut niveau de pression mieux tolérée et plus facile à poser de façon à tenter d’obtenir le maximum de compression tolérée jusqu’à 30-40 mmHg);

- Pour optimiser la compression, des moyens de répartition de la pression par des renforts ou des protections (coussinets, plaques, etc.) sont utiles ;

- La compression doit être appliquée soit du lever au coucher, soit 24 h/24 ; la compression appliquée 24 h/24 doit faire préférentiellement appel aux bandes à étirement court du fait de la possibilité d’une mauvaise tolérance nocturne des bandes à étirement long ;

- Il est utile de contrôler ou de faire contrôler régulièrement le positionnement des bandes au cours de la journée (éducation du patient et de son entourage) ;

- Le matériel de compression doit être entretenu selon les règles du fabricant et le changement adapté à l’usure du matériel. Le praticien doit s’assurer régulièrement de l’état du matériel utilisé et prescrire son renouvellement chaque fois que nécessaire ;

- S’assurer de la formation des professionnels de santé intervenant auprès du patient (infirmiers, kinésithérapeutes, médecins). Une éducation des patients et de leur entourage sont souhaitables afin d’obtenir la meilleure observance et les meilleurs résultats possibles.

En cas d’AOMI associée à l’insuffisance veineuse, il est recommandé d’adapter la compression car le risque d’aggravation de l’AOMI par une compression à haut niveau de pression est possible, surtout lorsque l’AOMI est sévère.

En cas d’IPS < 0,8 ou › 1,3 il faut adapter la compression :

- diminuer le niveau de pression en dessous de 30 mmHg et en privilégiant les compressions à étirement court qui exercent une pression faible au repos ;

- exercer une surveillance médicale spécialisée ;

- informer le patient qu’en cas d’aggravation des douleurs, la compression doit être retirée ;

- s’assurer que le patient peut retirer la compression par lui-même.