CRISE D'ASTHME SÉVÈRE

La plupart des asthmes mortels évoluent en moins de 24 heures voire en moins de 2 heures. La majorité des décès peut être évitable. Un appel téléphonique d’un patient au médecin pour crise d’asthme est a priori une urgence (1). Le médecin doit se déplacer en urgence ou envoyer des secours immédiatement. Il n’existe pas de score clinique fiable pour juger de la gravité ou de l’évolutivité.

Pour le malade, cette crise est inhabituelle par son évolution rapide, et par l’absence d’amélioration sous traitement. Tous les signes suivants indiquent que la crise est grave :

- difficulté à parler (ne peut terminer ses phrases), difficulté à tousser,

- contraction permanente des sterno-cléïdo-mastoïdiens

- débit expiratoire de pointe (DEP), réalisable dans la majorité des cas, < 150 L/min

- fréquence respiratoire › à 30/min chez l’adulte

- fréquence cardiaque › 120 battements/min chez l’adulte

Ces signes de gravité peuvent se transformer en signes d’alarme si on constate :

- des troubles de la conscience

- agitations, sueurs, cyanose

- silence auscultatoire, bradycardie, collapsus , pauses respiratoires

Tous ces signes doivent nécessiter un appel du 15 ou 112 immédiat et un traitement débuté en attendant les secours médicalisés.

Un bêta2-mimétique d’action rapide (salbutamol, terbutaline,) doit être administré, au mieux dans une chambre d’inhalation avec masque (10 à 20 bouffées de bêta2 mimétique dans la chambre d’inhalation à répéter si besoin) (2). L’effet est net après 5 minutes et maximal en 15 à 20 minutes. Il n’existe pas de dose limite supérieure tant que l’obstruction bronchique est importante, même si le patient a consommé de nombreuses bouffées avant l’arrivée du médecin ou des secours.

L’administration sous-cutanée de bêta2-mimétiques (0,5 mg de salbutamol ou terbutaline) peut être utile en attendant le secours (3). Relais sera pris en nébulisations ou en perfusions, par les secours médicalisés.

L’utilisation précoce des corticoïdes (1 à 2 mg/kg d’équivalent prednisone) est systématique. Ils potentialisent l’effet des bêta2mimétiques (3), ils permettent d’éviter les réaggravations secondaires et diminuent la durée de l’exacerbation. La voie orale a une efficacité égale à la voie veineuse.

L’oxygène est toujours indiqué car l’hypoxémie est constante (3). Il doit être administré au masque à fort débit de 3 à 4 litres/min. L’oxygénothérapie n’est jamais contre-indiquée.

L’évolution imprévisible et la nécessité d’une surveillance continue imposent l’hospitalisation de toute crise d’asthme présentant des signes de gravité (3). L’hospitalisation est impérative même en cas de réponse favorable au traitement initial (4).

Seul l’envoi immédiat d’une ambulance médicalisée au domicile du patient permet d’entreprendre le traitement associant les agonistes bêta 2, l’oxygène, les corticoïdes, voire une réanimation cardio-respiratoire. Cette stratégie initiale doit permettre d’éviter la plupart des décès pré-hospitaliers (3).

La mesure du DEP doit être réalisée régulièrement. L’observance du traitement de fond par corticoïdes inhalés permet de réduire les exacerbations, la fréquence des hospitalisations et l’incidence de l’asthme mortel (5).

Il est possible d’éviter la survenue d’un AAG par la mise en place d’un plan d’action écrit basé sur la valeur du DEP ou sur l’importance des symptômes. Le plan d’action précise la conduite à tenir face à une exacerbation et d’adapter le traitement (6). Tous les asthmatiques devraient bénéficier d’un plan d’action écrit personnalisé (7) dont l’efficacité est bien démontrée.

Les buts d’un plan d’action sont de modifier rapidement sa médication en fonction de l'apparition des symptômes, telle que prescrite, de mieux connaître les symptômes de la maladie, de déterminer à l'aide d'un débitmètre de pointe, les changements qui indiquent une éventuelle obstruction des voies respiratoires avant même l'apparition des symptômes. L’objectif est aussi de réduire les consultations chez le médecin et les visites à l'urgence et d’améliorer la qualité de vie du patient avec le moins de symptômes possibles.