DÉPISTER ET TRAITER LE(S) PARTENAIRE(S) MÊME ASYMPTOMATIQUE(S)

Publié le 27/09/2013

Article réservé aux abonnés

« On ne le répète jamais suffisamment, il faut toujours penser aux sujets contact et tous les partenaires doivent être traités en même temps, précise le Pr Janier. Il n’est pas toujours simple d’obtenir de son ou sa patiente que le ou les partenaires soient avertis et convaincus de consulter, c’est pourtant essentiel et cela justifie largement le temps passé à convaincre. »

› Les partenaires doivent bénéficier d’un TAANs associant recherche de chlamydia et de gonocoque dans les premières urines chez l’homme et par autoprélevement vaginal chez la femme. En fonction des conduites sexuelles, pourront être associées un autoprélèvement pharyngé et/ou anal.

› En cas d’impossibilité d’obtenir l’accord du ou des partenaires d’accepter un prélèvement, le traitement par azithromyccine (1 g en monodose) doit être prescrit pour C.trachomatis si cette bactérie était seule identifiée chez le patient en cause ou en association avec la ceftriaxone en cas de recherche positive de N gonorrhoeae.

› En cas de positivité des sérologies, seront réalisées des sérologies pour le VIH , l’hépatite B (en l’absence de vaccination), l’hépatite C et la syphilis.

DÉPISTER LES SUJETS À RISQUE ET LES JEUNES FILLES

Les jeunes filles

Compte tenu de la gravité des complications des infections à C. trachomatis, des recommandations de dépistage chez les sujets asymptomatiques existent dans plusieurs pays. L’objectif est de réduire le risque de complications en traitant avant leur apparition (prévention secondaire) et de diminuer la transmission de nouveaux cas (prévention primaire).

La Haute Autorité de santé recommande une attention particulière à la population féminine jeune (3), pour laquelle le risque est lié au caractère habituellement asymptomatique de l’infection et qui expose au risque d’infertilité ; les infections à chlamydiae représentent l’étiologie principale des infertilités tubaires dans les pays industrialisés.

Le gonocoque est aussi responsable de stérilité tubaire, de risque accru de grossesse extra utérine. D’autant qu’il s’agit de jeunes filles ou de femmes jeunes, l’âge moyen des infections à gonocoque est de 23 ans chez les femmes et les trois quarts des infections à Chlamydia concernent des jeunes entre 15 et 24 ans.

Nombre de partenaires et pratiques sexuelles

Les personnes atteintes étant le plus souvent asymptomatiques, elles transmettent de ce fait l’infection à leurs partenaires sexuels. Un dialogue avec ses patients sur les pratiques sexuelles et leurs risques peut avoir un réel impact préventif. Il est utile, entre autres, de rappeler que le sexe oral est aussi un mode de propagation, le préservatif n’étant que très rarement utilisé en cas de fellation (moins de 1 %).

Plus de la moitié des moins de 18 ans sont sexuellement actifs et plus l’âge du premier rapport est précoce, plus le nombre de partenaires est élevé. Tous les jeunes sexuellement actifs (surtout en cas de partenaires multiples) sont exposés aux chlamydias surtout mais aussi au gonocoque. Le facteur de risque commun est d’avoir eu récemment un partenaire occasionnel, et plus de deux partenaires dans l’année.

Comment dépister

› Aussi dépister au moins les chlamydias doit devenir systématique chez les jeunes en leur expliquant que la méthode de dépistage par PCR est simple et non agressive, premier jet urinaire chez l’homme, auto-écouvillonnage vaginal que la jeune fille réalise à son domicile (6). Le Pr Janier recommande de proposer un test de dépistage aux femmes entre 18 et 25 ans, à renouveler annuellement en cas de changement de partenaire. Les garçons ne courent guère de risque mais ils transmettent l’affection, aussi il faut leur demander de faite le test par PCR, une fois par an.

› Le gonocoque est nettement moins fréquent, et il contamine surtout les homosexuels masculins et les femmes, peu diplômées, ayant des partenaires multiples. Un dépistage systématique par biologie moléculaire doit être fait dans ces populations à risque, il est vivement recommandé par la Haute Autorité de santé et il faut espérer que l’assurance maladie prenne rapidement en charge en totalité et non partiellement le test par PCR couplé Trachomatis/Neisseria gonorrhoeae.

› En cas de rapport sexuel anal et/ou pharyngé, ils sont recherchés dans les 2 ou 3 sites, génital, rectal et/ou pharyngé. Un dépistage du gonocoque positif par PCR doit toujours être complétée par une culture et un antibiogramme.

› Tout homosexuel ayant des rapports sexuels variés doit bénéficier chaque année d’une sérologie de syphilis.