DEVANT UN PATIENT SYMPTOMATIQUE

Publié le 27/09/2013

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La démarche clinique

› Il s’agit dans la très grande majorité des cas d’un homme, jeune habituellement, consultant pour un écoulement urétral avec brulures mictionnelles.

- Cet écoulement s’il est séreux, peu abondant et douloureux évoque plutôt une infection à Chlamydia, symptomatique seulement dans 50 % des cas chez l’homme.

- Plus douloureux, épais et purulent, il fait suspecter une infection à Neisseria gonorrhoeae.

- Plus rarement, la consultation est motivée par une lésion de la sphère génitale.

› Les infections sexuellement transmissibles bactériennes sont nettement moins souvent symptomatiques chez la femme : 50 % des cas de gonococcie, et plus de 70 % des cas d'infection à C. trachomatis passent inaperçues. Les symptômes sont ceux d’une cervicite. Surtout, il faut retenir que toute modification des secrétions vaginales doit être considérée comme suspecte (1).

› L’examen clinique ne doit pas se limiter à la sphère génitale. Actuellement, beaucoup de gonococcies se transmettant par le sexe oral, examiner le pharynx est impératif. On vérifie aussi l’absence de toute ulcération muqueuse qui, qu’elle soit génitale, buccale ou anale, doit faire, à priori, suspecter une syphilis (7).

› Dans une relation de confiance et de respect, le médecin est ainsi amené à interroger son patient sur ses pratiques sexuelles, ce qui permet d’une part, d’évoquer le ou les partenaires qui devront être contactés par le patient et aussi de savoir si d’autres sites peuvent être contaminés, oropharyngé, anal, pour lui comme pour ses partenaires.

La démarche diagnostique biologique

› Le prélèvement.

- Chez l’homme, on prescrit un prélèvement bactériologique de l’écoulement urétral avec frottis et examen direct. La mise en culture est la méthode de référence pour l’identification de Neisseria gonorrhoeae ; elle seule permet la réalisation d’un antibiogramme devenu indispensable compte tenu de l’évolution des résistances de cette bactérie.

- Chez une femme symptomatique, le prélèvement de l’écoulement est réalisé au niveau de l’endocol. Le prélèvement de cet écoulement est effectué, au mieux, le matin avant toilette. La culture du gonocoque a une sensibilité de 85 à 95 % en cas d’infection urétrale aigue chez l’homme, mais cette sensibilité est inferieure à 50 % chez la femme (4).

› La recherche par PCR (ou TAAN) de Chlamydia trachomatis. Ce test moléculaire par amplification génétique a une sensibilité et une spécificité proche de 100 %. Il est réalisé sur le premier jet urinaire chez l’homme et sur un prélèvement cervical chez la femme symptomatique.

Selon le cas, il est souhaitable de lui associer un test par PCR pour le gonocoque (5). Mais l’assurance maladie ne rembourse qu’un seul test, celui pour le chlamydia ; celui pour le gonocoque restant à la charge du patient (30 euros). « C’est regrettable, car ces systèmes actuels de recherche d’ADN ou d’ARN par amplification génique ont l’avantage de détecter simultanément C.trachomatis et N.gonorrhoeae», précise le Pr Janier.

Chez les homosexuels et bisexuels ou en fonction des pratiques sexuelles, il est recommandé de pratiquer le test par PCR sur écouvillonnage anal et/ou un écouvillonnage pharyngé. Là encore, un seul test est pris en charge par l’Assurance Maladie.

› La recherche d'une autre IST est impérative : sérologies syphilis (TPHA/VRDL), VIH combiné (antigène P24 +sérologie VIH), hépatite B (sauf si vaccination), hépatite C. Compte tenu du délai de positivation, il faudra répéter les sérologies VIH et syphilis quelques semaines plus tard (1).

› La recherche du mycoplasme est inutile (Mycoplasma hominis et Ureaplasma urealyticum sont des hôtes normaux des muqueuses génitales).

› En cas de lésion ulcérée, le diagnostic de syphilis repose sur la recherche du tréponème dans la lésion et une sérologie 8 jours après l’apparition de la lésion (9).

› Il est toujours judicieux de s’enquérir du degré de confidentialité souhaité par le patient et de sa situation personnelle, en lui indiquant, s’il le préfère, que ces examens peuvent être effectués de façon anonyme et gratuite dans certaines structures : CIDDIST (centre de dépistage et d’information sur les IST), CDAG (centres de dépistages anonymes et gratuits).

Traiter sans attendre

La prise en charge d’une infection sexuellement transmissible doit être considérée comme une urgence, aussi le traitement doit être administré dés le prélèvement fait et au décours de la consultation pour faciliter l’observance et limiter la dissémination de l’IST.

› Ce traitement, simple et efficace dans prés de 100 % des cas environ, associe :

- le traitement antigonoccocique : ceftriaxone (500 mg en IM en dose unique). Du fait de l’augmentation des résistances, les quinolones ne doivent absolument plus être utilisées en traitement de première intention pour les infections à Neisseria gonorrhoeae de même que les cyclines et pénicillines. En cas d’allergie aux bêta-lactamines, la spectinomycine peut être utilisée (2 g en IM en dose unique) mais il est préferable dans ce cas d’avoir recours au spécialiste ;

- le traitement antichlamydia : azithromycine (1 g en une monodose) ou doxycycline (200 mg/jour en deux prises par voie orale pendant 7 jours) (2).

› Ce traitement est monodose sauf dans les cas de formes disséminées : salpingite, orchi-épididymite, prostatite,…). Les localisations pharyngées ou rectales ne sont pas considérées comme des formes disséminées.

› Le traitement d’une syphilis récente est simple : une seule injection de pénicilline retard (Extencilline) IM de 2,4 MU (8).

Un suivi indispensable

› Les rapports sexuels doivent être protégés (préservatifs) pendant 7 jours après un traitement en dose unique ou jusqu'à la fin d'un traitement en plusieurs prises et jusqu'à disparition des symptômes. On rappelle au patient qu’ils doivent l’être systématiquement avec tout partenaire occasionnel ou inconnu.

› Le patient sera revu :

– à J 3 si les symptômes persistent pour adapter le traitement aux résultats de l’antibiogramme ;

– à J 7 systématiquement pour vérifier la guérison clinique et commenter les résultats des sérologies ;

- un contrôle par PCR est demandé à 3 mois en cas d’infection à Chlamydia ; il permet surtout de dépister des recontaminations ;

– en cas d’infection à gonocoques avec localisation pharyngée, un test de guérison grâce à un contrôle par test PCR deux mois après le traitement est conseillé.