Parmi les échéances de la HAS pour 2012, figure celle concernant la mise à jour des recommandations de bonne pratique dans le domaine du diabète de type 2. Dans une note de cadrage, l’agence souligne que cette actualisation est devenue nécessaire pour intégrer dans la stratégie thérapeutique les incrétinomimétiques et les inhibiteurs de la DDP-4, apparus en 2008, et pour tenir compte des données de pharmacovigilance relatives à la classe des thiazolinediones et des résultats des études axées sur l’intensification du contrôle glycémique.
Les experts auteurs de cette note s’accordent pour insister sur :
- le nombre important d’hypoglycémies graves rapporté dans l’étude ACCORD, mais aussi dans l’étude VADT avec un surcroît de mort subite dans le groupe traité intensivement, et qui serait en lien avec la surmortalité observée. Ceci remet au premier plan la prise en compte du rapport bénéfice/risque au moment du choix du traitement ;
- le moindre impact du contrôle glycémique sur les complications cardiovasculaires après un certain nombre d’années d’évolution du diabète, et le fait que le bénéfice microvasculaire d’un contrôle étroit de la glycémie serait substantiellement moindre que celui attendu en cas de diabète évolué et bien contrôlé pour les autres facteurs de risque (pression artérielle, lipides) ;
- le bénéfice qu’il y aurait à débuter précocement un traitement par antidiabétique, la réduction du risque relatif de certains événements micro et macrovasculaires se maintenant après 10 ans de suivi (suivi 10 ans étude UKPDS).
- le bénéfice de l’intervention multifactorielle et l’additivité des bénéfices de la prise en charge conjointe de la glycémie et de la pression artérielle.
Toutes ces considérations restent à intégrer aux futurs schémas thérapeutiques, à l’heure où 59 % des diabétiques de type 2 ont un risque cardiovasculaire très élevé (étude ENTRED 2007-2010), correspondant à une probabilité supérieure à 20 % de présenter un événement coronarien dans les 10 ans, et où 26 % ont un risque élevé (au moins 2 facteurs de risque additionnels au diabète). Au rang des résultats encourageants, retenons la baisse depuis 2001 de 0,3 % de la valeur médiane de l’HbA1c et la chute de la proportion de sujets ayant une Hba1c supérieure à 8 %.
Côté médecins, la pratique des 3 dosages annuels de l’HbA1c a augmenté de 10 points entre 2001 et 2007, la progression étant de 8 points en ce qui concerne le dosage de la créatininémie et de 7 points pour l’albuminurie et la protéinurie. Les généralistes restent en première ligne, puisque 82 % des patients ont recours à eux sans faire appel à un spécialiste du diabète.
Parmi les antidiabétiques oraux, les biguanides sont prescrits chez 62 % des patients, au détriment des sulfamides (50 % ; - 12 points depuis 2001). Les autres classes thérapeutiques - glitazones, glinides, inhibiteurs de l’alphaglucosidase - sont prescrites respectivement chez 13 %, 8 % et 8 % des patients. Les choix thérapeutiques ont donc évolué vers une meilleure adéquation aux recommandations.
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