Entre 2000 et 2009, la prévalence du diabète traité a progressé de 2,6 à 4, 4 % en France et le nombre de diabétiques traités et passé de 1,6 à 2,9 millions. Leur prise en charge reste très largement l'apanage des médecins généralistes.
Si des progrès ont été observés dans l'équilibre glycémique des patients diabétiques au cours de ces dernières années, en dépit des recommandations et de la multiplication des actions de santé publique conduites ces dernières années, l'équilibre glycémique jugé sur le taux d'hémoglobine glyquée (HbA1c) d'une proportion importante de patients est toujours au-dessus des normes recommandées.
Partant de ce constat, des médecins généralistes, des médecins hospitaliers et l'Inserm, ont mené conjointement une étude en médecine générale (étude DIAttitude) avec pour objectif d'étudier les pratiques d'intensification des traitements hypoglycémiants par les médecins généralistes.
Pour cela, il fallait :
- déterminer les pratiques d'intensification des traitements des patients diabétiques de type 2 qui en relèvent
- mesurer le délai d'intensification
- identifier les facteurs associés avec une intensification.
Cette étude, parue dans le BEH du 9 novembre 2010, a porté sur 17 493 patients traités par hypoglycémiants oraux seuls avec au moins deux dosages d'HbA1c disponibles.
Les données utilisées ont été extraites de l'Observatoire permanent Thalès, recueillant l'activité de 1 200 médecins généralistes français. La notion de déséquilibre glycémique nécessitant une intensification du traitement a été définie sur deux critères : deux dosages successifs séparés d'au moins trois mois et supérieurs aux valeurs seuils définies par les recommandations Afssaps/HAS (2007) et l'absence d'intensification du traitement entre ces deux dosages.
Sur la totalité des patients observés, 3 118 soit 18 % de l'ensemble nécessitaient une intensification du traitement selon les normes actuelles. Cette intensification du traitement a été réalisée pour 1 212 soit 39 % d'entre eux : dans 57 % par augmentation de la posologie, dans 35 % par une augmentation du nombre d'antidiabétiques oraux (ADO), dans 4,5 % par un passage à l'insuline.
Des facteurs associés à l'intensification du traitement ont été identifiés : l'âge ( la probabilité d'une intensification diminue avec l'age), le nombre d'ADO (les patients en bi- ou tri trithérapie bénéficiaient plus facilement d'une majoration thérapeutique que ceux en monothérapie), le taux d'HbA1c ( la probabilité d'une intensification augmente avec le taux mais avec un effet seuil de 9 % au-delà duquel elle s'inverse).
Par ailleurs, l'analyse a montré une certaine inertie thérapeutique : face à un déséquilibre glycémique avéré, une intensification n'était prescrite dans les six mois suivant le deuxième résultat du taux HbA1c que dans 39 % des cas alors que les recommandations la préconisent dans les six mois suivant le premier taux.
L'étude a aussi révélé le faible recours au diabétologue en ce qui concerne la prise en charge des patients diabétiques y compris chez ceux dont le diabète est fortement déséquilibré.
Au total, des progrès importants restent à faire en matière de suivi des recommandations portant sur l'intensification du traitement.
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