DIAGNOSTIC D’UNE BOITERIE CHEZ L’ENFANT

La boiterie ou le refus d’appui sont fréquents en pédiatrie, et s’accompagnent parfois, d’une hyperthermie, d’une douleur, localisée ou non. Un interrogatoire et un examen clinique bien conduits sont souvent suffisants pour évoquer des diagnostics, à confirmer éventuellement par des examens complémentaires. Nous envisagerons les étiologies les plus fréquentes, en gardant à l’esprit que la première cause de boiterie chez l’enfant reste traumatique (fractures en cheveu du tibia chez le jeune enfant).

Le rhume de hanche ou synovite aiguë transitoire, malgré sa grande fréquence reste un diagnostic d’élimination qui doit être posé qu’après avoir écarté des pathologies infectieuses, tumorales ou ischémiques (ostéochondrite primitive de hanche).

Comme lors de toute consultation, on recherche des antécédents familiaux particuliers : pathologies neurologiques, musculaires, rhumatismales qui pourraient d’emblée orienter. Il en est de même pour les antécédents personnels de l’enfant aussi bien anciens (période néonatale, âge d’acquisition de la marche, épisodes de boiteries précédent l’épisode actuel) que récents (traumatisme, infection récente ORL ou bronchique, traitement antibiotique… ).

-› Le contexte général est important. S’agit il d’un enfant très sportif ? Existe t-il des signes d’accompagnement à cette boiterie, comme une hyperthermie, une asthénie, une perte de poids récente ? Si elle s’accompagne de douleur, il est essentiel d’en connaître les caractéristiques.

-› Des recrudescences nocturnes sont particulièrement inquiétantes, évoquant des étiologies tumorales (bénignes ou malignes), ou inflammatoires (arthrite chronique juvénile). Au terme de l’interrogatoire, on peut déjà avoir une orientation diagnostique selon le caractère chronique ou aiguë, l’existence d’un contexte fébrile, d’une altération de l’état général, de l’existence ou non d’une douleur et de ses caractéristiques.

L’étude de la marche authentifie la boiterie, et permet de faire la différence entre une boiterie de Tredelenbourg (évocatrice d’une pathologie de hanche) et une boiterie d’esquive (appui bref du côté pathologique), qui oriente plutôt vers une pathologie douloureuse au niveau du membre inférieur.

Il met en évidence un morphotype particulier des membres inférieurs : genu valgum ou varum, une inégalité de longueur des membres inférieurs. On profite de la station debout pour apprécier la distance mains-sol à la flexion du tronc : elle est le reflet de la souplesse du rachis et des ischio-jambiers.

Il reste simple, à la recherche d’une perte de poids récente, d’une asthénie. L’examen de la peau est attentif. La présence d’une plaie suffit parfois à expliquer une boiterie ; elle peut être la porte d’entrée à une infection ostéo-articulaire. Des taches purpuriques évoquent un purpura rhumatoïde.

Débuter par l’examen du membre supposé sain est un moyen de mettre l’enfant en confiance, et donne un élément de comparaison. Il faut analyser la mobilité de chaque articulation : pied, genou, hanche et rachis, de manière successive. Les différents segments osseux sont palpés à la recherche d’une augmentation de volume, d’une douleur ou de signes inflammatoires localisés. On débutera l’examen par celui des pieds et des orteils (des espaces interdigitaux), à la recherche d’épine, de verrue, de lésion mycosique, pouvant être passé inaperçues et responsables de la boiterie.… Puis on remonte petit à petit : cheville : flexion dorsale et plantaire, jambe (asymétrie de galbe, de volume, palpation d’une masse…), palpation des métaphyses inférieures et supérieures tibiale et fibulaire. On effectue des manœuvres de torsion du pied sur la jambe à la recherche d’une douleur, très évocatrice d’une fracture en cheveu ou sous périostée du tibia. Au niveau du genou, on recherche un choc rotulien signant un épanchement intra-articulaire, on étudie la mobilité en flexion et en extension.

Il est important de tester les hanches de façon soigneuse. Cet examen évite des radiographies et des échographies parfois prescrites par excès. Une hanche parfaitement souple n’est pas le siège d’un épanchement intra-articulaire. Les mobilités les premières atteintes en cas d’épanchement intra-articulaire sont la rotation interne et l’abduction, ceci en raison de la mise en tension de la capsule articulaire dans ces amplitudes.

Il reste simple, centré sur la recherche d’un déficit musculaire, de troubles de la sensibilité, d’une abolition ou d’une exagération d’un réflexe ostéotendineux, cutané abdominal ou plantaire. Une hypertonie spastique est recherchée. Un trouble de l’équilibre d’origine cérébelleuse ou vestibulaire est parfois mis en évidence.

Au terme de l’examen clinique et de l’interrogatoire, en fonction du type de boiterie, de l’âge de l’enfant, de l’existence de fièvre… il est fréquent que la gamme diagnostique se soit considérablement amoindrie.

Aucun examen n’est à faire de manière systématique.

=› Radiographie de bassin de face et incidence de Lauenstein : Celle-ci sera demandée s’il existe une limitation de mobilité de la hanche et/ou une douleur de celle-ci.

On recherche une asymétrie de taille des têtes fémorales, une condensation au niveau de celle-ci, une fracture ostéochondrale évocatrice d’une ostéochondrite (maladie de Legg Perthes Calvé).

=› Des radiographies des autres segments osseux : à la recherche de fracture, tumeur, ou autre sont demandés s’il existe des points d’appel clinique.

=› L’échographie

Au niveau de la hanche, elle ne fait que confirmer la présence d’un épanchement intra-articulaire sans pouvoir en préciser le type (réactionnel du rhume de hanche, ou purulent de l’arthrite septique). L’échographie est inutile au niveau du genou ; le diagnostic d’épanchement sur cette articulation superficielle est clinique. Elle est intéressante lorsqu’on suspecte une infection osseuse, car elle visualise un éventuel abcès sous-périosté.

=› La scintigraphie au technétium 99 est un très bon examen de débrouillage lorsqu’il existe une boiterie nette dont on n’est pas capable cliniquement de préciser la localisation.

=› IRM et TDM seront demandés en seconde intention dans des cas particuliers et limités. Elles n’ont aucune indication en urgence.

NFS, CRP, orosomucoïdes et fibrinogène sont demandés facilement devant tout contexte fébrile pour confirmer (ou infirmer) une atteinte infectieuse ou inflammatoire. Aucun autre examen n’est indispensable de première intention.

Les pièges sont nombreux lorsqu’on reçoit un enfant qui boite et sans fièvre. L’âge auquel survient cette boiterie est essentiel. Trop souvent, nous n’aboutissons pas à un diagnostic précis après un examen clinique, une radiographie standard, un bilan biologique simple. Il ne faut pas se lancer dans des bilans compliqués sans avoir réexaminer l’enfant quelques jours plus tard. Fréquemment, les choses sont rentrées dans l’ordre. Il ne faut donc pas hésiter à revoir l’enfant et à demander avis et conseils.

Le diagnostic le plus fréquent chez le petit enfant est la fracture sous périostée ou fracture en cheveu. L’enfant s’est coincé le pied dans les barreaux du lit durant son sommeil et a contraint le tibia en torsion. Le signe très évocateur de ces fractures est une douleur provoquée lors de la palpation du segment osseux.

=› La radiographie recherche un trait de fracture très fin, en « cheveu », spiroïde, pas toujours facile à voir. Le périoste est intact ; il limite l’hématome périfracturaire et le déplacement. Parfois, le trait de fracture est invisible ; un examen clinique fortement évocateur est suffisant pour plâtrer le membre de l’enfant pour trois semaines environ. Ceci aura un effet antalgique immédiat. Une à deux semaines plus tard, le diagnostic sera plus évident.

Plus simplement, à cet âge, les chutes sont fréquentes. L’enfant n’est pas toujours capable d’exprimer très clairement la localisation de sa douleur. Il faut savoir se donner quelques jours, et réexaminer l’enfant 5 à 7 jours après, car si il s’agit d’un traumatisme bénin, il ne doit plus être douloureux après ce délai.

Le diagnostic le plus fréquent est la synovite aiguë transitoire de hanche ou rhume de hanche. Il s’agit d’une pathologie inflammatoire de la membrane synoviale de la hanche entraînant un épanchement intra-articulaire, à l’origine d’une raideur de la hanche et d’une boiterie associée ou non à une douleur. L’enfant est apyrétique (fièvre inférieure à 38.5°C) mais cet épisode survient souvent quelques jours après une infection rhino-pharyngée.

=› Examens complémentaires. La radiographie de bassin de face et une incidence de Lauenstein est indispensable pour éliminer d’autres diagnostics comme l’ostéochondrite de hanche, une éventuelle tumeur. L’échographie de hanche confirme la présence de l’épanchement intra-articulaire. Le bilan biologique retrouve le plus souvent une lymphocytose, un discret syndrome inflammatoire. Il est utile uniquement pour apporter un argument supplémentaire pour ou contre le diagnostic d’arthrite septique.

Le diagnostic de synovite aiguë transitoire est posé, une fois éliminé de façon formelle une pathologie infectieuse, car c’est la seule véritable urgence thérapeutique. Ceci n’est pas toujours aisé. Des études proposent des algorithmes pour différencier le rhume de hanche d’un problème infectieux. Les critères importants sont le refus d’appui, la fièvre et les signes biologiques inflammatoires. Malgré tout, il reste de nombreuses situations intermédiaires difficiles. Dans ces cas litigieux, le plus raisonnable est de revoir l’enfant 48 heures après et de juger de l’évolution. La maladie de Legg Perthes Calvé ne peut être totalement écartée car à son tout début, la radiographie est strictement normale. Pour en faire le diagnostic précoce, il faudrait avoir recours à la scintigraphie ou à l’IRM. Cette attitude ne nous paraît pas rationnelle dans la mesure où à la phase précoce, il n’y a pas de mesure thérapeutique particulière à mettre en place. Par contre, tous les enfants qui ont eu un épisode de boiterie transitoire doivent être réexaminés 6 à 8 semaines plus tard.

=› Traitement. Dans la grande majorité des cas, un repos et des antalgiques pendant 5 à 7 jours sont suffisants. Si la raideur de hanche est importante et très invalidante, l’enfant est gardé en traction non collée dans l’axe, à 10% du poids du corps. Elle entraîne un relâchement musculaire et une résorption de l’épanchement et donc un amendement rapide de la symptomatologie. La ponction de hanche, faite au bloc opératoire sous anesthésie générale, est indiquée lorsqu’on garde un doute sur une arthrite septique, ou lorsque la hanche est très douloureuse ; la décompression de la cavité articulaire aura un effet antalgique immédiat.

-› Maladie de Legg Perthes Calvé ou ostéochondrite primitive de hanche. C’est une nécrose plus ou moins partielle du noyau épiphysaire fémoral supérieur. La cause de cette ischémie est très probablement un épisode thrombotique au niveau de l’artère circonflexe postérieure, rameau vasculaire terminal, sans anastomose. Cette maladie évolue en 3 phases sur une période de 1 à 2 ans : nécrose osseuse, détersion de celle-ci puis reconstruction. Les différents types de traitements utilisés n’ont pas de prise sur la durée de l’évolution de la maladie mais se bornent simplement à mettre l’épiphyse fémorale supérieure dans les meilleures conditions possibles lors de sa reconstruction.

La radiographie de bassin de face et incidence de Lauenstein. Au stade précoce de la maladie elle est strictement normale, car il existe un délai de 6 à 8 semaines entre la date de l’épisode ischémique, et l’apparition des signes radiographiques qui sont le témoin de la nécrose. Ensuite, elle montre une image de fracture sous chondrale (image en coup d’ongle) ou une ostéocondensation de la tête fémorale. Puis les différents stades de la maladie seront à l’origine d’images différentes de détersion, de reconstruction, et de cicatrisation.

Le traitement varie beaucoup selon les équipes, l’âge de l’enfant l’étendue et la localisation de la nécrose.

Le suivi est long et doit être assuré par des chirurgiens rompus à ce type de pathologie. L’évolution peut nécessiter des périodes de traction, d’appareillage, d’interdiction d’appui. Il y a parfois des indications chirurgicales.

L’étiologie à évoquer en priorité est l’épiphysiolyse chronique de hanche. Il s’agit d’une pathologie du cartilage de croissance, qui fait que la tête fémorale glisse en arrière et en bas par rapport à la métaphyse. Toute boiterie chez un adolescent obèse est une épiphysiolyse de hanche jusqu’à preuve du contraire. L’examen clinique est très pauvre, on retrouve simplement un déficit de rotation interne avec un excès de rotation externe (marche en canard de façon unilatérale). Parfois l’épiphysiolyse se produit de manière aiguë, et se présente alors comme une fracture du col fémoral.

=› La radiographie de bassin de face et de profil suffit pour faire le diagnostic. Sur la radiographie de face : il existe une inégalité de hauteur des épiphyses fémorales, un aspect plus élargie, feuilleté du cartilage de croissance. On trace la ligne de Klein qui est tangentielle au bord supérieur du col : elle coupe la tête fémorale de façon bilatérale et symétrique. En cas d’épiphysiolyse, la portion épiphysaire sus-jacente à la ligne de Klein est moins importante du côté atteint. Sur l’incidence de profil, le glissement est beaucoup plus facile à voir.

S’il existe le moindre doute sur une épiphysiolyse l’appui est formellement contre indiqué et une confirmation diagnostique doit être obtenue le plus rapidement possible. Le risque est un glissement survenant de manière aiguë, entraînant un étirement voire un arrachement des vaisseaux nourriciers de l’épiphyse fémorale supérieure, une ischémie de celle-ci puis une nécrose.

=› Le traitement est uniquement chirurgical. L’épiphyse est vissée au col sans réduction du déplacement en percutanée le plus souvent. La fréquence élevée des formes bilatérales fait que certaines équipes font une fixation controlatérale préventive. Le cartilage de croissance va alors fusionner. La fixation supprime très rapidement les douleurs.

Certaines pathologies surviennent à tous les âges et sont à évoquer systématiquement.

-› Les tumeurs malignes d’origine osseuse sont suspectées facilement grâce à une simple radiographie. Chez les petits, il s’agit en premier lieu de métastases osseuses d’un neuroblastome, chez les plus grands, d’un ostéosarcome ou d’un sarcome d’Ewing. Les localisations osseuses des hémopathies sont beaucoup plus difficiles à détecter.

-› Les tumeurs bénignes telles que l’ostéome ostéoïde (douleur nocturne, bien soulagée par l’aspirine) sont plus fréquentes, souvent visibles à la simple radiographie.

-› Une pathologie inflammatoire (arthrite chronique juvénile…), bien que rare, est à rechercher. L’existence de signes inflammatoires locaux, de pics fébriles isolés survenant quotidiennement à la même heure sont évocateurs. Le bilan biologique, la présence d’anticorps spécifiques ( anticorps anti-DNA, facteurs antinucléaires ), d’une uvéite antérieure à l’examen à la lampe à fente confirme le diagnostic.

-› Beaucoup plus rarement, la boiterie est l’occasion de découvrir une pathologie neuro-musculaire (hémiplégie cérébrale infantile, myopathie, neuropathie…).

L’obsession lors de l’examen d’une boiterie fébrile est de ne pas laisser évoluer une arthrite bactérienne et/ou une ostéomyélite. Ceci est absolument primordial, car les séquelles fonctionnelles dépendent directement du retard diagnostic.

Il s’agit d’une urgence chirurgicale absolue. Le tableau clinique peut être frustre au stade de début ou après une antibiothérapie prescrite à l’aveugle.

=› Examen clinique :

Le tableau typique est celui d’un enfant fatigué avec une fièvre à 39°C, des douleurs importantes à la mobilisation de l’articulation en cause. Lorsque cette articulation est superficielle (genou par exemple), il existe des signes inflammatoires locaux, un épanchement articulaire.

=› Biologie

- la NFS retrouve une franche hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles, les marqueurs de l’inflammation ( CRP, orosomucoides, vitesse de sédimentation ) sont élevés.

- Des examens à visée bactériologiques sont immédiatement faits : hémocultures, prélèvements d’éventuelles portes d’entrées ( ORL, cutanée… ).

=› Imagerie

- Une radiographie centrée sur l’articulation est indispensable à la recherche de signes d’atteinte osseuse signant une ostéomyélite associée. Lorsque l’épanchement articulaire est important, on peut avoir des aspects de luxation de hanche surtout chez le nouveau né ou le nourrisson. Ceci est de très mauvais pronostic.

- L’échographie est inutile lorsqu’il s’agit d’une articulation superficielle. Le diagnostic est alors clinique. Elle est en revanche effectuée de façon systématique au niveau de la hanche ou de la cheville, ce qui permet de différencier une atteinte osseuse pure ( ostéomyélite ) et articulaire ( arthrite ). L’échographie montre l’épanchement ; elle n’en donne pas la nature.

= Le traitement est une véritable urgence. Il comprend deux volets absolument indissociables :

- un lavage et un drainage articulaire au bloc opératoire sous anesthésie générale (arthrotomie ou arthroscopie).

- une antibiothérapie double synergique par voie intraveineuse pendant plusieurs jours, débutée dès que les prélèvements ont été faits.

- L’articulation est immobilisée. Ceci a un effet anti-inflammatoire et antalgique. L’apyrexie doit être obtenue rapidement (48h à 72h) après le début de traitement. L’antibiothérapie est adaptée au germe retrouvé. Puis, le relais par voie orale est entrepris pour une durée de 6 semaines. Le suivi est maintenu afin de s’assurer qu’il n’existe pas de séquelles.

Il s’agit d’une infection de la médullaire osseuse.

Celle-ci débute par les métaphyses (zones très vascularisées) et peut diffuser à toute la diaphyse en l’absence de traitement. Comme dans l’arthrite septique, la diffusion de germe s’effectue le plus souvent par voie hématogène.

=› Examen clinique. L’enfant est fébrile, boite et localise la douleur au niveau d’une métaphyse. La mobilisation douce des articulations est facile et ne retrouve pas de limitation. La palpation de la métaphyse en cause est douloureuse.

=› Examens complémentaires. Le bilan inflammatoire est souvent moins perturbé que dans une arthrite septique. Il peut même parfois être quasiment normal si l’évolution de cette ostéomyélite est subaiguë voire chronique. La radiographie centrée sur la zone douloureuse est normale en début d’évolution. Les signes radiologiques de lyse puis de reconstruction osseuse apparaissent tardivement. L’échographie de l’articulation voisine élimine la possibilité d’une arthrite associée et est très utile pour montrer un éventuel abcès sous périosté.

Si le doute persiste, la scintigraphie osseuse confirme le diagnostic en mettant en évidence une hyperfixation au temps précoce et tardif.

=› Le traitement repose sur une double antibiothérapie, synergique, par voie intraveineuse pendant quelques jours, adaptée au germe retrouvé. L’apyrexie doit être obtenue rapidement (48 h à 72 h) après le début de traitement. Le relais par voie orale est entrepris rapidement, pour 6 semaines environ. L’antibiothérapie est stoppée après normalisation de la vitesse de sédimentation. Le suivi est maintenu pendant un an minimum afin de s’assurer qu’il n’existe pas de passage à la chronicité, ni de séquelles.

En fait, lorsque le tableau est typique, le diagnostic d’infection ostéo-articulaire est facile. Malheureusement, de plus en plus fréquemment, les choses sont beaucoup plus difficiles, car l’enfant a reçu des antibiotiques pour une infection ORL ou autre. Ils abâtardissent le tableau. D’autres fois, le diagnostic différentiel entre rhume de hanche et arthrite de hanche est impossible à faire avec un simple examen clinique et biologique. La ponction articulaire au bloc opératoire est indispensable