Céline, 53 ans, vient en consultation car elle présente, depuis quelques jours, des douleurs aux poignets et aux pieds. Elle comprend mal les raisons de ces douleurs car elle ne pratique aucune activité sportive et n’a pas soulevé de charges trop importantes récemment. Elle explique par ailleurs être très algique au niveau de la 1re métatarso-phalangienne du pied droit. L’examen clinique objective un caractère inflammatoire de cette articulation (rougeur, douleur et chaleur). Cette patiente vient juste d’achever un traitement adjuvant (instillation endovésicale de BCG) dans le cadre d’une néoplasie vésicale. Compte tenu de ces éléments et des antécédents médicaux de la patiente, nous avons dans un premier temps pensé à l’existence d’une arthrite réactionnelle à ces instillations. C’est la raison qui nous a conduit à demander un bilan biologique, qui ne révèle qu’un syndrome inflammatoire avec une élévation de la CRP à 26 mg/L (N inférieure à 5). Nous avons prescrit un anti-inflammatoire (flurbiprofène à raison de 200 mg/24 heures). Notre patiente a pu noter en 48 heures une disparition complète de sa symptomatologie, dont l’origine iatrogénique est probable.
INTRODUCTION
Le cancer de la vessie est le 7e plus courant parmi l’ensemble des cancers diagnostiqués en France et, dans la grande majorité des cas, il s’agit d’une néoplasie urothéliale qui survient chez les patients ayant plus de 60 ans.
Dans près de 80 % des cas, ces tumeurs n’infiltrent pas le muscle vésical, et le traitement chirurgical (résection endoscopique transurétrale complète) est alors indiqué.
Cependant, dans près de 70 % des cas, une récidive est observée au bout d’une année, dont 15 % des formes deviennent invasives ou métastatiques.
Aussi, pour éviter les récidives, des traitements adjuvants (instillations endovésicales de BCG, qui représentent une des alternatives les plus efficaces) sont effectués, permettant d’éliminer dans 60 % des cas les tumeurs résiduelles, et dans 70 % les carcinomes in situ.
Le contact entre BCG et cellules tumorales (la fibronectine, qui est une glycoprotéine de la paroi extracellulaire) semble être à l’origine d’une réaction immunitaire anti-tumorale par le biais des lymphocytes T.
MODALITÉS D’INSTILLATION DE BCG
Avant toute chose, il est important de s’assurer que la cicatrisation de la vessie est certaine et que le patient ne présente pas d’infection urinaire.
Deux phases sont classiquement décrites :
• La phase d’induction avec une instillation par semaine durant 6 semaines, puis un arrêt de tout traitement durant 6 semaines, et une nouvelle instillation par semaine durant 3 semaines en l’absence de récidive.
• La phase d’entretien qui consiste en une instillation par semaine durant 1 à 3 semaines, 6 mois après le traitement initial, et tous les 6 mois durant 36 mois.
EFFETS INDÉSIRABLES
Ils restent peu fréquents (moins de 5 % des cas).
Les différents effets indésirables
Le plus classique est la cystite, qui représente 90 % de ces effets. Cet effet secondaire rétrocède sans mettre en route un quelconque traitement.
D’autres effets indésirables classiques sont également décrits : l’hématurie, l’hyperthermie et les nausées.
D’autres effets secondaires plus rares peuvent survenir : prostatite granulomateuse, tuberculose pulmonaire, abcès rénal et septicémie, épididymite, obstruction urétrale, hépatite, cytopénie.
Cas particuliers : les manifestations articulaires
On les observe peu fréquemment (chez 0,5 % des patients recevant une instillation de BCG).
Ces manifestations sont souvent trompeuses et deux tableaux sont classiquement décrits :
• L’arthrite réactionnelle avec une atteinte oligo- ou polyarticulaire qui survient au cours des instillations ou quelques mois après.
• L’arthrite septique qui est mono-articulaire et qui nécessite la réalisation d’un examen du liquide articulaire.
Les arthrites réactionnelles au BCG répondent habituellement bien aux AINS. Les infections ostéoarticulaires secondaires aux instillations de BCG doivent être traitées par une association rifampicine, isoniazide et éthambutol pendant deux mois puis par rifampicine et isoniazide pendant dix mois.
Dr Pierre Frances (médecin généraliste à Banyuls-sur-Mer), Widad Gallaf (interne en médecine générale à Montpellier), Thomas Duboux et Sophie Sabatier (externes Montpellier)
BIBLIOGRAPHIE
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3. Coulange C, Culine S. Cancer de la vessie. Ed. John Libbey Eurotext 2003.
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