EN DEUXIÈME INTENTION

› Si le diagnostic reste incertain à l'issue de l'évaluation initiale, il s'agit de sélectionner les investigations complémentaires les plus contributives, sans les multiplier inutilement. Le scanner cérébral, l'IRM cérébrale, l'électro-encéphalogramme, voire même le Doppler des vaisseaux du cou ne sont généralement pas des examens pertinents en cas de syncope.

› Si une cause cardiaque est suspectée, les examens adéquats sont, selon le contexte, l'échocardiographie, l'enregistrement Holter des 24 heures, l'épreuve d'effort, la coronarographie, la mise en place d'un dispositif d’enregistrement continu d’événements ECG externe, voire l'exploration électrophysiologique complète par voie œsophagienne ou endocavitaire.

› En l'absence d'éléments orientant vers une cause cardiaque et lorsque les syncopes réflexes sont fréquentes et invalidantes, il est recommandé (1) de les explorer grâce au massage du sinus carotidien et au test d’inclinaison sur table basculante (tilt-test), à réaliser sous surveillance monitorée.

› Lorsque le diagnostic de syncope n’est pas certain, un avis neurologique (épilepsie, dysautonomie) et/ou psychiatrique (psychotropes responsable de la syncope, pseudo-syncope psychogène) peut être demandé.

› Lorsque, in fine, la syncope reste inexpliquée, l'utilisation d'un enregistreur d'événements ECG externe ou implantable, permettant un monitorage de plus de 2 ans, est validée (2).

› La prise en charge des syncopes réflexes passe d'abord par l'information du patient afin d'éviter les facteurs déclenchants (endroits surpeuplés et chauds, effets de la toux, cols serrés…), reconnaître les symptômes annonciateurs, apprendre les manœuvres pour interrompre l’épisode (par exemple se mettre en position couchée). Chez les patients n'ayant présenté qu'une seule syncope réflexe, aucun traitement médicamenteux n'est nécessaire.

› Si les syncopes réflexes deviennent fréquentes, imprévisibles (absence de prodromes), exposant le sujet à d'éventuels traumatismes secondaires, si elles surviennent lors de la conduite d'un véhicule ou lors de l'utilisation de machines, et de façon plus générale, si elles altèrent la qualité de vie, des mesures supplémentaires peuvent être envisagées : augmentation de la volémie par une supplémentation en sel, amélioration du retour veineux par le port de bas de contention, augmentation de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque par la pratique d'exercices de mise en tension musculaire (croiser fortement les jambes, serrer une balle dans ses mains, crocheter ses doigts et écarter les bras), à réaliser au moment des prodromes, réentraînement à l'orthostatisme par le test d'inclinaison.

Au plan pharmacologique, plusieurs molécules ont été étudiées : bêta-bloquants, disopyramide, scopolamine, clonidine, théophylline, éphédrine, fludrocortisone, étiléfrine, midodrine, inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, la plupart avec des résultats décevants (2, 3).

La stimulation cardiaque a une place en cas de syncopes vasovagales cardio-inhibitrices mais le rapport bénéfice-risque de la mise en place d'un stimulateur cardiaque doit être soigneusement évalué.

› Les mesures non médicamenteuses sont systématiques : suppression ou réduction de la posologie des médicaments potentiellement responsables, division du lever en plusieurs étapes, évitement de la station debout prolongée, de l'exposition aux ambiances chaudes, de la consommation d'alcool ou de l'absorption de repas riches en glucides. On retrouve le port de bas de compression veineuse, la pratique d’exercices physiques de contre-pression, le régime riche en sel et la prise de boissons abondantes, la surélévation de la tête du lit.

› Après échec des moyens non médicamenteux, on peut proposer un traitement pharmacologique. Plusieurs médicaments sympathomimétiques ont l'AMM dans l'hypotension orthostatique : dihydroergotamine, étiléfrine, heptaminol, association théodrénaline-cafédrine (Vidal 2013). La yohimbine n'est plus commercialisée. La minodrine (agoniste des récepteurs alpha1-adrénergiques) a l'AMM uniquement pour le traitement de l'hypotension orthostatique sévère survenant notamment lors de maladies neurologiques dégénératives (Parkinson…). La fludrocortisone est parfois utilisée (hors AMM) dans le traitement de l'HO, à faible dose, ou en association à la midodrine (1).