En présence d’une gonalgie

J’EXPLIQUE

• L’articulation du genou est relativement complexe car il existe deux compartiments : fémoro-tibial et fémoro-patellaire. La congruence articulaire fémoro-tibiale est assurée par les ménisques. La stabilité du genou est assurée en antéro-postérieur par les ligaments croisés et dans le plan frontal par les ligaments latéraux. En dehors du contexte traumatique, la pathologie méniscale, responsable de blocages du genou, est surtout favorisée par la dégénérescence arthrosique fémoro-tibiale. La pathologie tendineuse est quant à elle très riche et a souvent une origine micro-traumatique, qu’elle soit professionnelle ou sportive.

• Les gonalgies sont parmi les motifs les plus fréquents de consultation en rhumatologie et en médecine du sport. L’enquête étiologique est essentiellement orientée par l’horaire des douleurs (mécanique ou inflammatoire), l’examen clinique et par le bilan biologique (VS ou CRP normale ou anormale). En pratique courante, les gonalgies d’origine mécanique, qui seront traitées ici, représentent l’immense majorité des cas.

JE MONTRE

J’INFORME

• L’examen du genou douloureux est stéréotypé et s’adresse successivement aux différentes structures anatomiques potentiellement en cause.

• L’anamnèse doit rechercher des blocages méniscaux, une douleur en position assise prolongée ou à la descente des escaliers (fémoro-patellaire) ou à la station debout et à la marche (fémoro-tibiale).

• L’examen debout recherche des défauts d’axe (genu valgum ou varum) permettant de suspecter une surcharge mécanique des compartiments fémoro-tibiaux externes ou internes du genou.

• L’examen couché permet de mesurer les amplitudes articulaires (flexion 140°, extension 5°), de mobiliser la rotule, de noter une amyotrophie du quadriceps, un épanchement articulaire, de palper les surfaces articulaires et les insertions tendineuses, de repérer une laxité anormale.

• Le retentissement de la gonalgie peut être évalué de manière numérique par l’indice algo-fonctionnel de Lequesne (voir détails dans « je renvoie sur le Web »).

• Les examens complémentaires ne sont pas systématiques en première intention. Néanmoins, si l’on suspecte une arthrose, une radio standard peut être prescrite. Pour les tendinopathies, il vaut mieux demander une échographie. La pathologie méniscale peut être analysée au mieux par l’IRM ou par l’arthro-scanner, ce dernier permet dans le même temps de réaliser une infiltration intra-articulaire de corticoïdes.

JE PRESCRIS

• Devant un syndrome fémoro-tibial, la cause est le plus souvent une gonarthrose. Il faut recommander une perte de poids, le port d’une canne du côté opposé, des infiltrations de corticoïdes en phase de poussée congestive, puis de la rééducation de tonification du quadriceps.

• Devant un syndrome fémoro-patellaire, il faut conseiller de la rééducation de recentrage rotulien, des massages désinfiltrants et de la physiothérapie par ultrasons. Les genouillères élastiques de repositionnement rotulien peuvent être utiles. La chirurgie doit rester exceptionnelle, sauf dans les cas de dysplasies fémoro-patellaires sévères.

• Devant une tendinopathie, il faut préciser son type : quadricipitale ou sous-rotulienne, de la patte d’oie (tibiale interne), du tenseur du fascia lata (douleur latérale du genou ou syndrome de l’essuie-glace). Le traitement repose sur l’arrêt des activités traumatisantes, les applications de gels anti-inflammatoires et les manœuvres myotensives (étirements). Les infiltrations de corticoïdes doivent être évitées car elles entraînent un risque de rupture tendineuse.

J’ALERTE

• Devant toute gonalgie, il faut s’assurer qu’il ne s’agit pas d’une douleur projetée coxo-fémorale ou d’une cruralgie par un examen systématique des mobilités articulaires de la hanche et la recherche de signes lombo-radiculaires (indice de Schöber, signe de Léri, réflexe rotulien).

• L’horaire inflammatoire des douleurs doit alerter et faire réaliser des examens complémentaires d’imagerie et un bilan biologique.

• Dans la mesure du possible, il faut éviter la méniscectomie en cas d’arthrose fémoro-tibiale car il y a un risque important d’aggravation du pincement articulaire
dans les suites.

JE RENVOIE SUR LE WEB

www.cofemer.fr/UserFiles/File/ECH.2.3.%20Lequesne.pdf

Liens d'intérêts : Le Dr Eric Thomas ne déclare aucun lien d’intérêt en relation avec cet article.