Article de référence : Different durations of corticosteroid therapy for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Systematic review. Walters JAE, Tan DJ, White CJ, Wood-Baker R. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 12. Art. No.: CD006897. DOI: 10.1002/ 14651858.CD006897.pub3.
CONTEXTE
Les recommandations internationales (1) préconisent de prescrire des corticoïdes pendant 7 à 14 jours pour traiter les exacerbations de BPCO. Cependant, la durée optimale de traitement ayant la balance bénéfice/risque la plus favorable est inconnue.
OBJECTIF
Comparer l’efficacité d’une corticothérapie < 7 jours versus ≥ 7 jours dans le traitement des exacerbations de BPCO.
MÉTHODE
Revue systématique et méta-analyse partielle des essais randomisés ayant comparé une corticothérapie de courte durée (< 7 jours) à celle d’une durée prolongée (≥ 7 jours) publiés jusqu’en juin 2014. La qualité et les risques de biais des essais ont été estimés à l’aide de la grille de la Cochrane Collaboration par deux évaluateurs expérimentés en insu l’un de l’autre. Les stades de BPCO ont été classés selon la reco GOLD 2014 (2). Les médicaments associés (bronchodilatateurs et antibiotiques, possibles facteurs de confusion) ont été standardisés.
Les critères de jugement principaux étaient les échecs thérapeutiques (nécessité d’associer d’autres médicaments, hospitalisations et consultations aux urgences), les récidives après traitement (avec ou sans hospitalisation) et les effets indésirables. La méta-analyse a inclus uniquement les essais dont les caractéristiques étaient suffisamment similaires. Compte tenu de l’hétérogénéité des essais, des analyses de sensibilité à modèle d’effet aléatoire versus à modèle à effet fixe ont été faites pour explorer les éventuels biais liés aux principaux facteurs confondants.
RÉSULTATS
Huit essais regroupant 582 patients ont été retenus sur la base des critères de sélection prédéterminés, dont 5 (519 participants) ont contribué à la méta-analyse. L’âge moyen des patients allait de 65 à 73 ans, et la proportion d’hommes allait de 58 % à 84 %. Les patients étaient atteints de BPCO au stade sévère ou très sévère. La durée moyenne de la corticothérapie courte variait de 3 à 7 jours, et celle de la corticothérapie longue de 10 à 15 jours.
Il n’y a pas eu de différence entre les 2 durées de corticothérapie en termes d’échec thérapeutique : odds-ratio (OR) = 0,72 ; IC95 % = 1,36-1,46, et pas de différence en termes de récidive : OR = 1,04 ; IC95 % = 0,70-1,56. En termes de probabilité d’effets indésirables, il n’y a pas eu de différence entre les deux durées de corticothérapie : OR = 0,89 ; (IC95% = 0,46-1,69). Les analyses de sensibilité n’ont pas modifié le résultat des analyses principales.
Au total, la corticothérapie courte (5 à 7 j.) n’a pas une balance bénéfice/risque défavorable comparativement à une corticothérapie longue (10 à 14 j.) dans le traitement des exacerbations de BPCO sévères et très sévères.
COMMENTAIRES
› Bien que ce travail de synthèse repose sur des essais de qualité moyenne, il est très pertinent pour la pratique. La méthode associant une revue de la littérature et une méta-analyse des essais similaires est adéquate pour obtenir des résultats que les petits essais de puissance insuffisante ne peuvent pas fournir, même si son niveau de preuve est inférieur à celui d’un grand essai randomisé en double insu bien conduit.
› Dans le cas présent, la démarche était délicate, car les essais inclus étaient hétérogènes en termes de méthode et de critères de jugement qui n’étaient pas mesurés de la même façon d’un essai à l’autre. C’est la publication de l’essai le plus récent (3), qui a permis d’obtenir une puissance suffisante pour aboutir à un résultat relativement crédible.
› Une des faiblesses de ce travail pour la médecine générale est qu’il ne concernait pas les patients atteints de BPCO au stade léger et modéré qui sont épidémiologiquement les plus nombreux.
Dans la vraie vie des patients atteints de BPCO, l’incidence annuelle des exacerbations dépend du stade de sévérité de la maladie (4). Elle est de 0,85 pour les patients de stade 2, de 1,34 pour ceux de stade 3 et
de 2 pour ceux de stade IV.
› En pratique, 5 à 7 jours de corticothérapie font aussi bien que 10 à 14 jours, et il n’y a pas d’argument clinique pour exposer les patients à une corticothérapie › 7 jours.
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