Évènements cardiovasculaires et mortalité liés à l’effet blouse blanche : revue systématique et méta-analyse
Cohen JB, Motito MJ, Trivedi UK, & al. Cardiovascular Events and Mortality in White Coat Hypertension: A Systematic Review and Meta-analysis Ann Intern Med 2019;170:853-62.
CONTEXTE
L’effet blouse blanche (EBB) est défini par une PA > 140/90 mmHg mesurée au cabinet médical alors que la PA est normale lors d’une procédure d’automesure à domicile (AMD) ou de mesure automatisée pendant 24 heures (MAPA). L’EBB est divisé en deux catégories : chez les sujets normotendus non traités (EBB-NNT), et chez les patients hypertendus recevant un traitement anti-hypertenseur et chez qui l’EBB est non contrôlée (EBB-NC). Si le surrisque d’événement cardiovasculaire (CV) lié à l’EBB est relativement bien établi (1), le bénéfice clinique de son traitement chez les sujets normotendus et chez les hypertendus traités l’est beaucoup moins.
OBJECTIFS
Évaluer le risque d’événements CV non fatals et de mortalité CV et totale associé à l’EBB-NNT et à l’EBB-NC comparativement aux sujets strictement normotendus sans EBB.
MÉTHODE
Revue systématique des études observationnelles d’une durée minimum de trois ans ayant évalué le risque d’évènements CV non fatals (coronaropathies, infarctus, AVC, AIT, AOMI, revascularisations, hospitalisations pour insuffisance cardiaque) et de mortalité CV et totale des sujets normotendus non traités ayant un EBB, et chez les hypertendus ayant un EBB-NC persistant malgré un traitement anti-hypertenseur. La comparaison a été réalisée versus une population témoin de sujets normotendus sans EBB. Les études ont été recherchées dans les bases de données PubMed et EMBASE jusqu’en 2018 sans restriction de langage. Leur qualité méthodologique a été indépendamment évaluée par deux investigateurs. L’analyse statistique a utilisé un modèle d’effet aléatoire à variance inversée avec une correction de Bartlett (2). Les résultats sont présentés en hazard ratio (HR) avec un intervalle de confiance à 95 %.
RÉSULTATS
La recherche bibliographique a identifié 27 publications concernant 29 cohortes ayant inclus 25 786 sujets avec EBB-NNT ou EBB-NC et 38 487 sujets normotendus ou hypertendus contrôlés sans EBB. La médiane d’âge des inclus était de 56 ans (mini-max = 43-72) et la médiane de suivi des cohortes était de 8 ans (mini-max = 3-19).
→ Comparativement aux sujets normotendus ou aux patients hypertendus contrôlés, le risque d’évènement CV non fatal était de HR = 1,36 ; IC95 % = 1,03-2,00 chez les sujets normotendus ayant un EBB et de HR = 2,09 ; IC95 % = 1,23-4,48 pour la mortalité CV et de HR = 1,33 ; IC95 % = 1,07-1,67 pour la mortalité totale. En revanche, il n’y avait pas de surrisque d’événement cardiovasculaire non fatal ni de mortalité totale chez les patients hypertendus traités ayant un EBB non contrôlé, HR = 1,12 ; IC95 % = 0,91-1,39 et HR = 1,11 ; IC95 % = 0,89-1,46 respectivement. Les résultats des nombreuses analyses de sensibilité ou dans plusieurs sous-groupes allaient dans le même sens.
→ En résumé, les sujets normotendus ayant un effet blouse blanche ont un surrisque d’évènement CV, de mortalité CV et totale, alors que les patients hypertendus traités ayant un effet blouse blanche persistant semblent ne pas y être exposés.
COMMENTAIRES
→ Cette revue systématique avec méta-analyse très originale avait au fond pour objectif final de pousser les médecins à utiliser les techniques de mesure de la PA à domicile (pour identifier les sujets normotendus avec EBB) et les systèmes d’Assurance maladie à financer ces examens. Une interprétation un peu rapide et superficielle des résultats pourrait conduire à conclure qu’il faut traiter les normotendus avec effet blouse blanche.
→ Pourtant, ce n’est pas ce que montre cette étude, qui dit simplement que les normotendus avec EBB ont un surrisque de morbimortalité alors que les hypertendus traités avec un EBB non contrôlé ne semblent pas en avoir. Cependant, pour proposer un traitement aux sujets normotendus ayant un EBB, il faudrait disposer d’un essai randomisé en double insu dans cette population, ce qui a une probabilité très faible de voir le jour. Par ailleurs, les cohortes incluses dans cette méta-analyse avaient de nombreux biais d’ajustement sur les autres facteurs de risque cardiovasculaire par absence de randomisation, ce qui fragilise considérablement les résultats observés dès lors que le hazard ratio est < 2,00 et que la borne inférieure de l’IC95 % est proche du 1.
→ Il faut se souvenir que les sujets normotendus avec EBB ont un risque multiplié par 3 à 4 de devenir hypertendus permanents (3, 4) et que ce fait incite à les surveiller plus étroitement que les normotendus sans EBB.
Bibliographie
1- Piper MA, Evans CV, Burda BU, & al. Diagnostic and predictive accuracy of blood pressure screening methods with consideration of rescreening intervals: a systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2015;162:192-204.
2- Noma H. Confidence intervals for a random-effects meta-analysis based on Bartlett-type corrections. Stat Med 2011;30:3304-12.
3- Mancia G, Bombelli M, Brambilla G, & al. Long-term prognostic value of white coat hypertension: an insight from diagnostic use of both ambulatory and home blood pressure measurements. Hypertension 2013;62:168-74.
4- Tientcheu D, Ayers C, Das SR, & al. Target organ complications and cardiovascular events associated with masked hypertension and white-coat hypertension: analysis from the Dallas Heart Study. J Am Coll Cardiol 2015;66:2159-69.
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