HYPERCHOLESTÉROLÉMIE ET ALIMENTATION

Christine 54 ans présente une hypercholestérolémie pour la première fois. Le LDL-cholestérol à 1,65 g/l, le HDL-cholestérol à 0,42 g/l. Elle fume 10 cigarettes par jour, ne pratique pas d'activité physique, pèse 59 kilos pour 1,69 m. Sa pression artérielle est à 140/80 mmHg. Son père a eu un infarctus du myocarde à l'âge de 50 ans. Elle est inquiète. Que lui conseiller pour diminuer son LDL cholestérol ?

La diminution du taux de cholestérol sanguin n'est pas le seul facteur à prendre en compte, car il ne s'agit pas de se contenter de traiter des chiffres mais de diminuer le risque cardiovasculaire global. Christine présente un risque cardiovasculaire global modéré qu'il est possible de réduire. Ses facteurs de risque non modifiables sont ses antécédents familiaux et son âge. D'autres facteurs sont modifiables le tabagisme, l'alimentation et l'activité physique.

Dans un premier temps il est nécessaire d'expliquer longuement à la patiente le but de la prise en charge. L'objectif est de diminuer le risque de maladie cardiovasculaire, l'abaissement du taux de cholestérol n'étant qu'une partie de la solution. L’arrêt du tabac est une absolue nécessité. La pratique d’une activité physique également.

-› L'effet d'une alimentation athérogène ne s'explique pas uniquement par l'augmentation du taux de cholestérol. La modification de l'alimentation présente très probablement des effets pléiotropes qui diminuent les complications cardiaques. Ceci signifie que les statines diminuent le taux de cholestérol, mais qu'elles doivent systématiquement être associées à une modification alimentaire pour agir pleinement (1). Il est démontré que l'effet des statines est supérieur, associées à une alimentation adaptée. Le mot régime est à éviter car synonyme de restriction et de frustration et porteur d'une connotation négative, il est préférable de proposer de manger différemment.

-› Ce sont les graisses saturées consommées en excès qui sont principalement responsables de l'augmentation du LDL-cholestérol et la quantité de cholestérol des aliments joue un rôle plus modeste, tout en sachant que les aliments riches en graisses saturées sont également riches en cholestérol. La quantité de graisses saturées ingérées quotidiennement dépasse facilement 40 grammes sans que la personne considère qu'elle fait des excès, or la quantité à consommer doit être inférieure à 20 grammes par jour (2).

Les conseils doivent être précis et personnalisés. Les interrogatoires alimentaires sont fastidieux à la fois pour le médecin et pour le malade, car trop longs. En pratique quelques questions sur les préférences et les habitudes alimentaires du patient suffisent (cf encadré).

-› Diminuer le taux de cholestérol demande du temps et de la persévérance. Il faut des années pour que les maladies cardiovasculaires se manifestent, il faut également des années pour que les nouvelles habitudes alimentaires diminuent le risque cardiaque, alors que les médicaments en faisant baisser rapidement la cholestérolémie donnent l'illusion que le risque diminue à la même vitesse.

-› En conséquence, les modifications sont à proposer les unes après les autres, s'étaler sur plusieurs mois, en expliquant que modifier son alimentation équivaut à la prescription d'un médicament. Elles doivent être réalistes (acceptables) et adaptées à la vie du patient et à ses traditions alimentaires individuelles et aussi régionales. Il importe par ailleurs de laisser le patient « craquer » de temps en temps sans le culpabiliser, car il est parfois impossible de se singulariser dans certaines réunions familiales ou amicales dans lesquelles l’abondance de la nourriture est un des éléments de la convivialité.

La base d'une alimentation qui protège des maladies cardiovasculaires repose sur l'augmentation de la consommation de légumes, crudités et fruits tous les jours. Les légumes sont associés avec les féculents pour augmenter la portion et ralentir leur absorption. Un des facteurs majeur de risque cardiovasculaire est en effet la faible consommation de ces aliments (3). Toutes les études épidémiologiques depuis 30 ans confirment les résultats de l’étude de référence des 7 pays (4) mais le régime méditerranéen comporte la consommation de viande 1 fois par mois, ce qui est difficile en France. Le conseil simple est de consommer en alternance poisson et viande (en préférant la viande blanche). Le bénéfice de l’huile d'olive est probablement lié à ses composants antioxydants car l’acide oléique qui est son acide gras majoritaire est neutre sur le niveau de cholestérol. Pour l'assaisonnement, l'huile de colza comportant au moins dix pour cent d’oméga 3 est conseillée. Quant aux œufs il est possible d'en consommer 2 à 3 par semaine. Les laitages sont à consommer demi-écrémé, les charcuteries grasses sont déconseillées, le beurre devrait être supprimé. La consommation de fromage doit être limitée à une fois par jour (1/8 de camembert ou 30 grammes d'autres fromages).